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辮壞病脈癥并治篇1－1（第1頁）

所謂壞病，是指不應(yīng)當(dāng)發(fā)汗卻發(fā)汗，不應(yīng)當(dāng)涌吐卻涌吐，不應(yīng)當(dāng)攻下卻攻下，或者即使應(yīng)當(dāng)發(fā)汗、涌吐、攻下但用藥過度，又或者應(yīng)當(dāng)發(fā)汗、涌吐、攻下卻錯(cuò)過時(shí)機(jī)，這些都是治療措施不當(dāng)，所以形成了壞病。凡是三陰經(jīng)病和三陽經(jīng)病，運(yùn)用發(fā)汗、涌吐、攻下、溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等治法，導(dǎo)致各種壞病的情況有：發(fā)汗后陽氣虛脫，出現(xiàn)頭目眩暈、身體振顫，冷汗淋漓不止；攻下后損傷正氣，出現(xiàn)結(jié)胸、心下痞硬、腹瀉不止；涌吐后心煩意亂、腹部脹滿；溫針后耗傷陰血、引發(fā)驚狂，甚至出現(xiàn)陽毒發(fā)斑、狂躁，陰寒內(nèi)盛而躁擾欲死，神志昏迷、胡言亂語，以及循衣摸床等癥狀。這些論述散見于各個(gè)篇章，現(xiàn)在將它們匯總為一篇，以便后來學(xué)習(xí)的人參考。其中或許有遺漏之處，這就需要能夠反復(fù)思考、觸類旁通的人來完善了。

太陽病已經(jīng)三天，已經(jīng)用過發(fā)汗之法，或者又用了涌吐、攻下、溫針等法，病仍然沒有解除，這就叫做壞病，此時(shí)不能再用桂枝湯。應(yīng)當(dāng)觀察患者的脈象和癥狀，了解是哪種錯(cuò)誤的治療導(dǎo)致了病情變化，然后根據(jù)具體的癥狀進(jìn)行治療。

【注釋】太陽病三天，此時(shí)邪氣在三陽經(jīng)。如果已經(jīng)用過發(fā)汗之法，或者又用了涌吐、攻下、溫針等法，各種治法都已使用，病卻仍然沒有解除，這就是壞病，是因?yàn)橹委煷胧┎划?dāng)導(dǎo)致的。此時(shí)即使還有表證，桂枝湯也不適合再用，應(yīng)當(dāng)觀察患者的脈象和癥狀，了解錯(cuò)誤的治療造成了何種變逆，然后根據(jù)具體癥狀進(jìn)行治療，不能被固定的治法所拘泥。

【集注】方有執(zhí)說：既然不能確定為正常的病癥名稱，那么也就難以給出常規(guī)的治法，所以只能告訴人們隨機(jī)應(yīng)變的微妙旨意，用這一點(diǎn)貫穿其中，這句話就把道理說盡了。

程知說：病在太陽經(jīng)，治療不當(dāng)就會(huì)形成壞病，所以一開始治療時(shí)不能不謹(jǐn)慎。不能用桂枝湯，是因?yàn)楣鹬m應(yīng)癥已經(jīng)不存在了。如果桂枝湯癥仍然存在，那就不能稱之為壞病。

程應(yīng)旄說：比如發(fā)汗后陽氣虛脫擾動(dòng)經(jīng)脈，出現(xiàn)口渴、煩躁、胡言亂語；攻下后出現(xiàn)虛煩，或者結(jié)胸、心下痞氣；涌吐后出現(xiàn)內(nèi)心煩躁、腹部脹滿；溫針后出現(xiàn)吐血、鼻出血、驚狂等情況，紛繁錯(cuò)雜地出現(xiàn)，這些都是因?yàn)橹暗闹委煻共∏閻夯?，后人千萬不能拘泥于固定的治法來救治這些變逆之癥。所以之前的癥狀雖然屬于桂枝湯癥，如果病情已經(jīng)惡化，那么桂枝湯也不適合再用。要觀察患者的脈象和癥狀，了解錯(cuò)誤的治療造成了何種變逆，然后根據(jù)具體癥狀進(jìn)行治療。這是想要把變逆的病情轉(zhuǎn)為順境，若不是從望、聞、問、切中探尋出前后的病因，就無法根據(jù)癥狀選用合適的治法，絕不是頭痛醫(yī)頭那樣簡(jiǎn)單地根據(jù)癥狀治療。

吳人駒說：不能拘泥于病在三天就認(rèn)為還是表病而用桂枝湯，應(yīng)當(dāng)依據(jù)現(xiàn)在已經(jīng)變壞的病情進(jìn)行救治。

原本太陽病沒有解除，邪氣轉(zhuǎn)入少陽經(jīng)，出現(xiàn)脅下硬滿，干嘔，不能進(jìn)食，往來寒熱的癥狀。如果還沒有經(jīng)過涌吐、攻下，脈象是沉弦的，可給予小柴胡湯。如果已經(jīng)經(jīng)過涌吐、攻下、發(fā)汗、溫針，出現(xiàn)譫語，小柴胡湯證已經(jīng)不存在，這就是壞病，應(yīng)當(dāng)了解錯(cuò)誤的治療造成了何種變逆，根據(jù)具體情況選用合適的治法。

【按語】脈象沉緊，應(yīng)當(dāng)是脈象沉弦，如果是沉緊，那是寒邪實(shí)結(jié)在胸中，是應(yīng)當(dāng)用涌吐之法的脈象。只有脈象沉弦，才與上文的意思相符，所以可以用小柴胡湯。

【注釋】原本太陽病沒有解除，卻出現(xiàn)脅下硬滿，干嘔，不能進(jìn)食，往來寒熱等癥狀，脈象沉弦，這是邪氣轉(zhuǎn)入少陽經(jīng)。如果沒有經(jīng)過涌吐、攻下，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯，以解除半表半里的邪氣。如果已經(jīng)經(jīng)過涌吐、攻下、發(fā)汗、溫針，那么表里都已虛弱，再加上出現(xiàn)譫語，小柴胡湯證已經(jīng)不存在，這就是壞病，此時(shí)即使小柴胡湯也不適合再用，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審察錯(cuò)誤的治療造成了何種變逆，根據(jù)具體癥狀選用合適的治法。

【集注】成無己說：邪氣轉(zhuǎn)入少陽經(jīng)，這是小柴胡湯證。如果已經(jīng)經(jīng)過涌吐、攻下、發(fā)汗、溫針，不但觸犯了少陽經(jīng)的三項(xiàng)禁忌，又加上溫針逼迫劫奪正氣，損耗津液，胃中干燥，必然會(huì)出現(xiàn)譫語。小柴胡湯證不存在，是說沒有脅下硬滿，干嘔，不能進(jìn)食，往來寒熱等癥狀了，這就是壞病。

沈明宗說：太陽病沒有解除而傳至少陽經(jīng)，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯和解，這是固定的治法。反而用涌吐、攻下、發(fā)汗、溫針，觸犯了少陽經(jīng)的禁忌，致使邪熱陷入陽明經(jīng)，所以出現(xiàn)譫語，這已經(jīng)是壞證。要知道譫語是陽明經(jīng)受病，就應(yīng)當(dāng)了解是觸犯了陽明經(jīng)的變逆而進(jìn)行治療。如果沒有譫語，而出現(xiàn)其他經(jīng)的壞證，就必須根據(jù)癥狀和脈象，另外采用靈活的治法。

太陽病中風(fēng)癥，用火劫的方法發(fā)汗，風(fēng)邪被火熱之邪所助，氣血運(yùn)行失常，失去了正常的規(guī)律。風(fēng)火兩種陽邪相互熏灼，患者身體發(fā)黃，陽熱亢盛就會(huì)出現(xiàn)鼻出血，陰液虧虛就會(huì)小便困難。陰陽氣血都虛竭，身體就會(huì)干枯，只是頭部出汗，到頸部為止，腹部脹滿，微微氣喘，口干咽爛，有的還不大便，時(shí)間久了就會(huì)出現(xiàn)譫語，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)呃逆，手足躁擾不安，捻衣摸床。如果小便通利，患者還有救治的可能。

【注釋】太陽病中風(fēng)證，不用桂枝湯發(fā)汗，卻用火劫的方法發(fā)汗，所以導(dǎo)致產(chǎn)生各種變逆。風(fēng)屬于陽邪，被火邪助長(zhǎng)后更加熾熱，所以氣血運(yùn)行失常，失去了正常的規(guī)律。因?yàn)轱L(fēng)與火都屬陽，所以叫做兩陽相互熏灼。熱邪熏蒸，血液瘀滯，外達(dá)肌膚，所以身體發(fā)黃；血液被熱邪逼迫，所以向上逆行而出現(xiàn)鼻出血；陰液虧虛，所以小便困難；陰陽氣血都虛竭，所以身體干枯；陽熱熏灼，陰液向上蒸發(fā)，所以頭部出汗，到頸部為止。熱邪傳入太陰經(jīng)，所以腹部脹滿、口燥；熱邪傳入少陰經(jīng)，所以口干咽爛；熱邪壅滯于胸部，所以肺燥而微微氣喘；熱邪結(jié)聚于胃中，所以不大便。時(shí)間越久熱邪就越深重，所以出現(xiàn)呃逆、譫語，神明昏亂，手足躁擾不安，捻衣摸床等癥狀。凡是這些壞癥，推究根源，都是由于邪火擾亂，真陰迅速消亡，大多難以救治。然而如果小便通利，那么陰氣還存在，所以還可以救治，在開始治療時(shí)能不謹(jǐn)慎嗎？

【集注】成無己說：《內(nèi)經(jīng)》說：各種腹部脹滿、形體腫大的病癥，都屬于熱。腹部脹滿、微微氣喘，是熱氣內(nèi)郁。經(jīng)中說：火氣內(nèi)生，向上就會(huì)出現(xiàn)口干咽爛，這是火熱向上熏蒸的緣故。熱氣向上而不下行，大便就不會(huì)堅(jiān)硬，如果熱氣向下進(jìn)入胃中，消耗津液，那么大便就會(huì)堅(jiān)硬。所以說：有的不大便，時(shí)間久了胃中燥熱，必然會(huì)出現(xiàn)譫語。經(jīng)中說：病情深重的，會(huì)出現(xiàn)呃逆?；饸馓ⅲ龤饽鎭y，所以會(huì)呃逆。經(jīng)中說：四肢是諸陽的根本。陽熱亢盛就會(huì)躁動(dòng)，所以手足躁擾不安，捻衣摸床。小便通利，說明陰液沒有枯竭，還可以救治。

喻昌說：這種病癥是陽邪挾火，擾亂陰分，致使陰液消亡，與前面兩條陽氣虛脫的病癥，有天壤之別。從陽盛欲衄，身體干枯等語句來看，就知道這種病癥應(yīng)當(dāng)趕緊祛除陽邪，以保存一線陰液，不能拘泥于陰陽俱虛竭這句話，而去補(bǔ)陽劫陰。況且頭部出汗是陽邪向上壅滯，不能向下通于陰，所以到頸部以下就不能出汗。如果出現(xiàn)鼻出血，那么邪氣就會(huì)從鼻出血中解除，頭部甚至就不會(huì)出汗了。如果有汗，那么邪氣就會(huì)從汗中解除，也就不會(huì)鼻出血了。后面一條說火邪深入，必然會(huì)出現(xiàn)大便下血，也是身體干枯而不出汗，如果有汗，就不會(huì)出現(xiàn)大便下血了。讀古人的書，一定要領(lǐng)會(huì)其中的意思，哪有出汗后仍然鼻出血、大便下血的道理呢。又說：仲景通過小便通利這一點(diǎn)，來辨別真陰是否消亡，非常細(xì)致。因?yàn)樗鲎陨显?，小便通利，那么津液就不?huì)干枯，肺氣沒有斷絕也就可知了。腎與膀胱相表里，小便通利，那么膀胱的氣化功能就正常，腎水沒有斷絕也就可知了。

程應(yīng)旄說：以上各種癥狀，無一不是邪火擾亂，真陰迅速消亡的表現(xiàn)，推究根源，都是因?yàn)闅庋\(yùn)行失常，失去了正常的規(guī)律，才導(dǎo)致如此，風(fēng)邪被火熱之邪所害，危害怎能說得盡呢。在這個(gè)時(shí)候，想要治療風(fēng)邪，火勢(shì)卻沸騰不止，想要治療火邪，風(fēng)邪又壅滯不通，該從哪里入手治療呢？只有通利小便這一種方法。比如豬苓湯之類的方劑，可以導(dǎo)熱滋陰，使小便通利，那么太陽經(jīng)的邪氣也會(huì)從膀胱排出，這樣患者還可以救治。倘若通利小便卻沒有效果，火邪沒有出路，那就危險(xiǎn)了。

太陽病，醫(yī)生用發(fā)汗之法，之后患者仍然發(fā)熱惡寒，醫(yī)生又接著用攻下之法，結(jié)果導(dǎo)致患者心下痞滿。此時(shí)，患者表與里都已虛弱，陰陽之氣一并衰竭。陽氣虛弱，陰邪就會(huì)獨(dú)盛，又加上用燒針治療，因而出現(xiàn)胸部煩悶，面色青黃，肌膚跳動(dòng)，這種情況難治。如果現(xiàn)在面色微微發(fā)黃，手足溫暖，就容易痊愈。

【注釋】太陽表證，醫(yī)生過度發(fā)汗，已經(jīng)使表氣虛弱，接著又用攻下之法，又使里氣虛弱。雖然還有未盡的表邪，卻陷入里而形成痞證，此時(shí)表與里都已虛弱，陰陽之氣一并衰竭，已經(jīng)形成壞證。況且陽氣虛弱則陰氣不能生化，陰邪獨(dú)盛則陽氣不能運(yùn)化，又加上用燒針治療，火氣內(nèi)攻，陰陽都受到損傷，所以胸部脹滿煩悶，面色青黃，肌膚跳動(dòng)。出現(xiàn)如此錯(cuò)雜的癥狀，所以難治。如果面色微微發(fā)黃而不發(fā)青，手足不厥冷而溫暖，這就說明陰陽之氣沒有衰竭，所以說容易痊愈。

【集注】方有執(zhí)說：表虛是針對(duì)錯(cuò)誤的發(fā)汗而言，里虛是針對(duì)錯(cuò)誤的攻下而言，所以說表里俱虛。陰指里，陽指表，無陽是說陽氣衰竭，陰獨(dú)是指形成痞證。青黃之色，是脾受到克制侵害的顏色。微微發(fā)黃，是脾土出現(xiàn)生機(jī)的顏色。手足溫暖，是陽氣回到四肢。意思是說，已經(jīng)經(jīng)過反復(fù)錯(cuò)誤的治療，又出現(xiàn)受克之象，肌膚跳動(dòng)不得安寧，這表明脾家的真陰衰敗，所以難治。現(xiàn)在出現(xiàn)脾土生機(jī)之色，四肢得到陽氣而溫暖，表明胃家陽氣恢復(fù)，所以容易痊愈。