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辮少陰病脈癥并治全篇1－1（第1頁）

少陰腎經(jīng)，是內(nèi)藏水火的臟腑。外邪侵襲少陰經(jīng)后，會根據(jù)人體正氣的虛實情況，或者隨著水的特性化為寒邪，或者隨著火的特性化為熱邪?；癁楹?，這是少陰經(jīng)邪氣的本質(zhì)；化為陽熱之邪，則是其表象。寒邪致病，脈象表現(xiàn)為沉細而且微弱；熱邪致病，脈象則是沉細且數(shù)。至于臨床表現(xiàn)，兩者也各有區(qū)別。寒邪致病，患者只想睡覺，身體沒有發(fā)熱；熱邪致病，患者雖也想睡覺，但多伴有心煩。寒邪致病，患者背部怕冷，口內(nèi)感覺正常；熱邪致病，背部怕冷的同時，口中干燥。寒邪導(dǎo)致的咽痛，咽部不腫；熱邪導(dǎo)致的咽痛，咽部會腫。寒邪致病會腹痛，下利清谷（即腹瀉，糞便中夾雜未消化的谷物）；熱邪致病同樣腹痛，但下利清水，或者大便帶有膿血。寒邪致病，外在表現(xiàn)為發(fā)熱，面色發(fā)紅，內(nèi)里則表現(xiàn)為寒象，大便稀溏，小便色白；熱邪致病，外在表現(xiàn)為手足厥冷，內(nèi)里則有熱象，大便秘結(jié)，小便色赤。這些就是少陰經(jīng)疾病，根據(jù)邪氣從化不同而出現(xiàn)的標本寒熱的脈象與癥狀。但凡針對少陰經(jīng)疾病本質(zhì)（寒證）的治療，都適宜采用溫散寒邪、回陽救逆的方法；針對其表象（熱證）的治療，都適宜采用清攻邪熱、救陰存津的方法?；仃柧汝?，時機非常關(guān)鍵，總是需要在臨證時詳細探究，辨別疾病的標本寒熱，從而及時施行治療，這樣才可能成功，稍有遲緩就來不及了。

少陰經(jīng)發(fā)生病變，脈象微細，患者總是昏昏欲睡。

【注釋】少陰腎經(jīng)，是陰氣旺盛的臟腑。少陰經(jīng)受到邪氣侵襲，人體陽氣就會微弱，所以脈象細。衛(wèi)氣運行在陽分人就會清醒，運行在陰分人就會入睡。少陰經(jīng)受到邪氣侵襲，陰氣旺盛，衛(wèi)氣運行在陰分的時間增多，所以患者總是昏昏欲睡。這是少陰病的提綱，后面凡是提到少陰病的，都指的是這種脈象和癥狀。

【集注】方有執(zhí)說：少陰指腎經(jīng)，位居人體最下部，其經(jīng)脈起始于小腳趾之下?！鹅`樞》說：“腎經(jīng)是主司其所發(fā)生疾病的經(jīng)脈，表現(xiàn)為嗜臥，總是想睡覺。”大概人效法天地，天地之氣運行在陽分時，天地就會開啟而天亮；運行在陰分時，天地就會閉合而夜晚來臨。所以人的衛(wèi)氣運行在陽分時，人就會活動而清醒；運行在陰分時，人就會安靜而入睡。凡是患者總是想睡覺的，是因為邪氣客居在陰分。

張璐說：這說的是少陰病總的脈象和癥狀。少陰屬水，主靜，即使熱邪傳至少陰經(jīng)，在傳變之前脈象雖然浮大，但此時也必定變?yōu)槌良?；在傳變之前癥狀雖然煩熱不安，但此時也必定變?yōu)榛璩潦人?。只是必須分辨出脈細沉數(shù)、口中干燥的是熱證；脈沉微細、口內(nèi)感覺正常的是寒證，按照這樣來明確分辨，就絕對不會有差錯了。

程應(yīng)旄說：凡是陰經(jīng)的脈象都是沉的，這與太陽經(jīng)的浮脈不同，這就不必說了。陽明經(jīng)脈象大，微脈是大脈的相反脈象；少陽經(jīng)脈象弦，細脈是弦脈的相反脈象，脈象沉而且兼見微細，陰證就可以確定了。

少陰病，剛開始得病時，反而出現(xiàn)發(fā)熱，脈象沉，這種情況用麻黃附子細辛湯治療。

【注釋】這里說的少陰病，指的是總是想睡覺的癥狀。脈象沉，指的是脈象不是微細而是沉?，F(xiàn)在剛開始得病，按常理不應(yīng)該發(fā)熱卻反而發(fā)熱，這是少陰經(jīng)里有寒邪，同時又兼有太陽經(jīng)的表熱。所以適宜用麻黃附子細辛湯，既能溫里，又能發(fā)汗，兼顧陽氣，那么兩感（表里同時受邪）的寒邪，都能夠得到解除。

【集注】方有執(zhí)說：發(fā)熱，說明邪氣在表；脈象沉，是因為少陰經(jīng)位居北方，主里。因為病在里，而邪氣在表卻發(fā)熱，所以說“反”。因為邪氣在表不在里，所以用麻黃來發(fā)汗解表；因為少陰經(jīng)本質(zhì)屬陰，標象為寒，所以用附子來溫里。細辛味辛性溫，能通少陰經(jīng)，用它來輔助主藥，是因為它能專門入少陰經(jīng)，起到向?qū)У淖饔谩?/p>

程知說：三陰經(jīng)的解表方法與三陽經(jīng)不同，三陰經(jīng)必須用溫經(jīng)的藥物來解表，而對于少陰經(jīng)來說尤其關(guān)鍵。所以使用既能散邪又能溫經(jīng)的方劑，使深入的外邪能夠透出，同時體內(nèi)陽氣也不會因此而向外耗散。

程應(yīng)旄說：一開始發(fā)病就發(fā)熱，再加上陰經(jīng)病癥沒有汗出，世上那些按照病期和癥狀來用藥的人，大多會用麻黃而忌諱用附子。他們不知道脈象沉，是因為患者平素腎經(jīng)虛寒，體內(nèi)陽氣不能協(xié)同呼應(yīng)，所以脈象沉而不能浮。脈沉屬于少陰經(jīng)病，不可發(fā)汗，然而剛開始得病就發(fā)熱，又兼有太陽經(jīng)病癥，所以又不得不發(fā)汗。必須用附子溫經(jīng)助陽，穩(wěn)固里氣，使陽氣不至于隨著汗出而耗散，這樣麻黃才可以與細辛合用。

林瀾說：傳變而來的邪氣與陰寒之邪都可能出現(xiàn)沉脈，沉脈只能說明疾病在里，而不能單純認為沉脈就一定是寒證。在少陰病的癥狀中，沉而微細的脈象與沉而細數(shù)的脈象，寒熱的差別是非常大的。

麻黃附子細辛湯方

麻黃（去節(jié)，二兩）

細辛（二兩）

附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上面三味藥，加入一斗水，先煮麻黃，煮去二升水，除去上面的浮沫，再放入其他藥物，繼續(xù)煮至得到三升藥液，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

少陰病，得病兩三天，用麻黃附子甘草湯微微發(fā)汗，因為得病兩三天還沒有出現(xiàn)里證，所以只需微微發(fā)汗。

【注釋】這是對上一條內(nèi)容的詳細說明，少陰病已經(jīng)兩三天了，如果仍然脈象沉、發(fā)熱不緩解，適宜用麻黃附子甘草湯微微發(fā)汗。意思是說，兩三天沒有出現(xiàn)嘔吐、下利等里寒癥狀，可知邪氣已經(jīng)有所衰減，然而熱邪仍然在表，還是應(yīng)當發(fā)汗，但不可發(fā)汗太過，所以不用細辛而用甘草，這是在溫經(jīng)散寒發(fā)汗之中，又有調(diào)和之意。這兩種病癥，都沒有提到無汗，并非仲景疏忽遺漏，而是因為陰經(jīng)病不會有汗，不需要特別說明。

【集注】張璐說：少陰經(jīng)病一般沒有發(fā)汗的治法，發(fā)汗必然導(dǎo)致亡陽。只有這一種病癥，外在有太陽經(jīng)發(fā)熱無汗的表現(xiàn)，體內(nèi)沒有嘔吐、下利、煩躁、口渴等癥狀，才可以溫經(jīng)散寒，使患者微微出汗。

程應(yīng)旄說：既然提到微微發(fā)汗，又用“以”字、“故”字來推究原因，足以看出其鄭重的態(tài)度。對照這兩條，與太陽篇中發(fā)熱、頭痛、脈象沉，使用四逆湯的是同一類癥狀。那里因為病情不緩解，過了三天，可知病已入里，雖然仍有太陽經(jīng)的頭痛癥狀，但直接按照少陰經(jīng)病的治法來處理。這里少陰病在剛開始的兩三天，雖然沒有頭痛癥狀，也不能直接當作少陰經(jīng)病來治療，所以仍然要兼顧太陽經(jīng)病的治法。這樣一進一退的辨證論治，如同嚴謹?shù)姆蓷l文。假如上一條是得病兩三天，后兩條過了兩三天病情不緩解，那么四逆湯與麻黃附子細辛湯（或麻黃附子甘草湯）的應(yīng)用，就可以互換了。