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辮太陽病脈癥并治中篇1－4（第1頁）

炙甘草湯方

甘草（四兩，炙烤）生姜（三兩，切片）桂枝（三兩）麥門冬（半升）麻子仁（半斤）大棗（十二枚，掰開）人參（二兩）阿膠（二兩）生地黃（一斤）

以上九味藥，用清酒七升、水八升，先煮其中八味藥，煮取三升藥液，濾去藥渣，加入阿膠，烊化至完全消融，每次溫服一升，一日服三次。本方又名復脈湯。

【集解】張璐說：對于津液干枯的人，應當預防大小便便秘澀滯的情況。麥冬、生地能廣泛滋潤膀胱的化源；麻仁、阿膠專門針對大腸的干枯燥結。如此可避免出現(xiàn)陰虛泉竭、火燥血枯的狀況，這是仲景救陰退陽的精妙方法。

柯琴說：仲景凡是遇到脈象虛弱不足的情況，若屬陰弱就用芍藥來滋陰，若屬陽虛就用桂枝來通陽，病情嚴重時就加人參來復脈，此前未曾用過麥冬，難道是因為傷寒的治法重在扶助陽氣嗎？還是因為滋陰沒有迅速補益的方法呢？在此因中焦虛弱、脈象結代，用生地黃作為主藥，麥冬作為輔助藥，大力峻補真陰，這為后世學子開辟了滋陰的思路。然而地黃、麥冬味道雖甘但性質(zhì)寒涼，并非能使萬物生長發(fā)育的藥物，必須借助人參、桂枝來通陽脈，生姜、大棗來調(diào)和營衛(wèi)，阿膠補血，酸棗仁安神，甘草緩和藥性，使其不致快速下行，清酒猛烈，能迅速上行，如此內(nèi)外調(diào)和，心悸可安寧，脈象也能恢復正常。用酒七升、水八升，只煮取三升，是因為久煎后藥力就不會峻猛，這是為體虛之人使用酒的方法，而且可知地黃、麥冬與酒配伍效果良好。此證應當用酸棗仁，若為肺痿則用麻子仁即可。如果沒有真正的阿膠，可用龜板膠代替。

在尚未為病人診脈之時，見到病人雙手交叉護在胸口，醫(yī)生于是讓病人試著咳嗽，若病人不咳，這必然表明病人雙耳已經(jīng)失聰聽不到聲音。之所以會這樣，是因為過度發(fā)汗，導致人體正氣虛弱，才出現(xiàn)這種情況。

【注釋】在還未診脈時，病人雙手交叉覆蓋在胸口，醫(yī)生因此讓病人試著咳嗽，若病人不咳，這必然是兩耳失聰聽不到聲音。之所以出現(xiàn)耳聾與雙手叉胸同時出現(xiàn)的情況，由此可知并非少陽經(jīng)邪氣所致，而是因為過度發(fā)汗，陽氣虛弱，所以才導致這樣。

【集注】喻昌說：這是告訴人們推測陽虛的一種方法。陽虛導致的耳聾，應當迅速固護陽氣，這與少陽經(jīng)傳經(jīng)邪氣強盛導致的耳聾截然不同。

程應旄說：諸陽之氣都在胸中接受，而精氣向上通于耳。如今因過度發(fā)汗而使陽氣虛弱，陽氣所不能到達的地方，精氣也不再灌注而上。用以下四味藥，取甘瀾水一斗，先煮茯苓，煮至水減少二升，加入其他藥物，煮取三升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，一日服三次。制作甘瀾水的方法：取二斗水，放置在大盆內(nèi)，用勺子揚水，使水面上出現(xiàn)五六千顆水珠相互追逐，取用這種水。

【方解】這個方劑就是苓桂術甘湯，去掉白術，加大棗并加倍茯苓用量。苓桂術甘湯治療心下逆滿、氣上沖胸，而這個方劑治療臍下悸動，將要發(fā)作奔豚。因為水停留在中焦，所以用白術；水停留在下焦，所以加倍用茯苓。臍下悸動，是邪氣向上侵犯心臟。這種病由發(fā)汗后引起，自然離不開桂枝湯的治法。仍然用桂枝、甘草來補充陽氣，滋生心液，加倍用茯苓作為主藥，專門抑制腎邪，用大棗作為輔助藥，進一步培補中焦，用甘瀾水煎藥，是取其不會助長水邪的特性。中焦土氣強盛自然可以制約水邪，陽氣建立就能抵御陰邪，將要發(fā)作奔豚的病癥，自然就會悄然消除。如果奔豚已經(jīng)發(fā)作，腎陰邪氣強盛，就不是這個方劑所能治療的了，此時應當采用桂枝加桂湯的治法。

服用桂枝湯后，或者誤用攻下之法后，患者依舊有頭項部拘緊疼痛，體表如同被火烤般發(fā)熱，沒有出汗，同時伴有胃脘部脹滿、輕微疼痛，小便不通暢的癥狀，此時宜用桂枝湯去掉芍藥，加茯苓、白術組成的方劑來治療。

【按語】此處“去桂”應當是“去芍藥”。如果去掉桂枝，又將如何治療仍然存在的頭項強痛、發(fā)熱無汗的表癥呢？仔細研讀服用此湯“余依桂枝湯法煎服”這句話，其中的意思自然明了。服用桂枝湯后，溫覆身體約一個時辰，使全身微微出汗，這就是服用桂枝湯的方法。如果去掉桂枝，那么就是芍藥、甘草、茯苓、白術，這些藥中并沒有辛甘之性、能走行營衛(wèi)的藥物，卻還說“余依桂枝湯法”，這就沒有所謂的方法依據(jù)了。而且《傷寒論》中有脈促胸滿、汗出惡寒的癥狀，用桂枝去芍藥加附子湯主治，去掉芍藥，是因為胸滿。此條癥狀雖然稍有不同，但滿悶的情況相同，由此可知應當去掉芍藥。

【注釋】此條是為發(fā)汗或攻下后表證未解，且心下有水氣的病癥確立治療方法。服用桂枝湯或者攻下，都不是正確的治療方法。仍然存在頭項強痛、如火燒的發(fā)熱、無汗的表證，以及心下滿悶、微痛、小便不利的水飲內(nèi)停里證。如果未曾經(jīng)過發(fā)汗或攻下，那么就是表證未解且心下有水氣，應當用小青龍湯發(fā)汗；如今已經(jīng)經(jīng)過發(fā)汗和攻下，表里都已虛弱，小青龍湯就不適用了。所以用桂枝湯去掉芍藥的酸收之性，避免在無汗且心下滿悶時使用，加入茯苓、白術的燥濕滲利之品，使表里之癥都得到解除，那么內(nèi)外各種癥狀自然就會痊愈。

【集注】《外臺方議》問：心下滿悶微痛，這似乎是將要形成結胸，為什么當作水飲停留來治療呢？答：各種癥狀都類似結胸，但小便不利這一癥狀，表明是水飲停留，所以仲景在此條只當作水飲停留來治療。

喻昌說：服用桂枝湯后，病癥沒有解除且癥狀發(fā)生變化，又或者使用攻下之法，那么邪氣就會乘虛入里，這就更加錯誤了。在表的邪氣沒有解除，而在里的水飲上逆，所以仿照五苓散表里雙解的方法。

張璐說：此條癥狀很像結胸，之所以判斷為太陽表證仍然存在，關鍵在于發(fā)熱如火燒的感覺無汗這兩點。

林瀾說：頭項強痛，經(jīng)過發(fā)汗、攻下后仍不解除，心下滿悶、微痛、小便不利，這是水飲在體內(nèi)蓄積，所以加入茯苓、白術，使小便通利，水飲運行，腹部滿悶減輕，表證也就全部痊愈了。比如十棗湯癥，也有頭痛癥狀，這是飲熱在體內(nèi)蓄積，表證已經(jīng)解除，所以即便頭痛，也只用逐飲之法，飲邪去除后病自然就好了。

桂枝去桂加茯苓白術湯方