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辮太陽病脈癥并治中篇1－2（第1頁）

當(dāng)脈象呈現(xiàn)浮象時(shí)，表明病癥在表，可用發(fā)汗之法，適宜選用麻黃湯。若脈象浮且數(shù)，同樣可用發(fā)汗之法，也適宜用麻黃湯。

【注釋】患傷寒病時(shí)，脈象若為浮緊，麻黃湯確實(shí)是主要方劑。如今脈象為單純浮象或者浮且數(shù)，看似不在發(fā)汗的常規(guī)適用范圍。然而，若觀察患者的病癥，都屬于傷寒無汗的表實(shí)證，那么就不妨忽略脈象，依據(jù)癥狀來判斷，這種情況下也能夠用麻黃湯發(fā)汗。此處說“可發(fā)汗”，而非明確說“用麻黃湯發(fā)汗”，這是在提醒醫(yī)生要慎重斟酌。

【集注】方有執(zhí)說：傷寒的脈象原本應(yīng)當(dāng)是緊脈，若不是緊脈而是浮脈，說明邪氣仍在表，并且有向外發(fā)散的趨勢。發(fā)汗，是為了驅(qū)散邪氣，使其向外排出；麻黃湯，就是趁著邪氣有發(fā)散趨勢時(shí)，助力其向外發(fā)散。如果脈象浮且數(shù)，這是傷寒病將要傳至里的表現(xiàn)，但仍需用麻黃湯發(fā)汗，原因是要借助寒邪表現(xiàn)于外的浮脈，消散其數(shù)象，防止邪氣傳至里。

程應(yīng)旄說：麻黃湯是治療寒邪損傷營分的主要方劑，但運(yùn)用時(shí)也應(yīng)當(dāng)在脈象與癥狀之間相互仔細(xì)考量，不能僅僅局限于脈象緊這一點(diǎn)。脈象浮而不緊，看似不符合發(fā)汗的條件，但如果觀察癥狀，完全符合寒邪損傷營分的表證，那么就不妨先不考慮脈象，著重詳細(xì)查看癥狀，若患者無汗，就可以發(fā)汗，適宜用麻黃湯。若脈象浮且數(shù)，表明邪氣有向里傳變的趨勢，此時(shí)也可以先不看癥狀，著重詳細(xì)查看脈象，若患者無汗，同樣可以發(fā)汗，也適宜用麻黃湯。將這兩種脈象與癥狀相互參照，如果脈象浮緊且癥狀符合傷寒的表現(xiàn)，兩者都相符，那又何必忌諱使用麻黃湯呢？

劉宏璧說：脈象浮而不緊，怎么能判斷是表寒實(shí)證呢？必須是患者無汗，才可以采用發(fā)汗之法。脈象數(shù)，怎么知道邪氣還沒有傳入里呢？因?yàn)槊}象同時(shí)兼浮，所以可以發(fā)汗。

對于太陽病，如果外在的表證沒有解除，脈象呈現(xiàn)浮弱，應(yīng)當(dāng)通過發(fā)汗來解表，適宜用桂枝湯。

【注釋】所謂太陽病外證未解，意思是太陽病的表證尚未消除。如果脈象是浮緊，那是傷寒導(dǎo)致的表證未解。現(xiàn)在脈象浮弱，則是中風(fēng)導(dǎo)致的表證未解，所以應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來發(fā)汗以解除表證。

【集注】方有執(zhí)說：外證未解，就是指頭痛、頸項(xiàng)僵硬、怕冷等癥狀依然存在。浮弱脈，是陽浮而陰弱，這表明只要太陽病還沒有發(fā)生傳變，就仍然應(yīng)當(dāng)從解表入手，這是在嚴(yán)肅告誡不可過早使用攻下之法。

程知說：外證沒有解除，脈象浮弱，即便病程已經(jīng)很久，也仍然應(yīng)當(dāng)通過發(fā)汗來解表。但只能用桂枝湯來解肌，不可誤用發(fā)汗力量峻猛的方劑。至于不可誤用攻下之法，那就更不用說了。

傷寒患者經(jīng)過發(fā)汗治療后，病癥已經(jīng)解除，大約過了半天左右，又出現(xiàn)煩躁，脈象呈現(xiàn)浮數(shù)，此時(shí)可以再次發(fā)汗，適宜用桂枝湯。

【注】傷寒之人服麻黃湯發(fā)汗后，汗出熱退身涼，病癥已得到緩解。但約半天后又覺煩熱，脈象浮數(shù)，這表明表邪未完全祛盡，又重新聚集，故而可再次發(fā)汗。之所以不用麻黃湯，是因?yàn)橹鞍l(fā)汗已損耗津液，身體難以承受麻黃湯峻猛的發(fā)汗之力，所以改用桂枝湯來發(fā)汗。

【集注】方有執(zhí)說：“傷寒發(fā)汗”指的是用麻黃湯發(fā)汗?！敖狻?，是病癥緩解之意；“復(fù)”，即再次。已經(jīng)緩解了半天左右，為何又出現(xiàn)煩熱呢？這是由于發(fā)汗或許未遵循正確方法，或者汗出后未注意避風(fēng)防寒，致使再次出現(xiàn)煩熱，脈象變?yōu)楦?shù)，所以能夠再次發(fā)汗。“更”，是改變的意思，即改變之前的發(fā)汗方法，因此選用桂枝湯。

喻昌說：使用桂枝湯，一方面是因?yàn)樾皻庥智忠u了衛(wèi)表，另一方面是營陰已受損傷，無法再耐受麻黃湯。

程應(yīng)旄說：改變先前的發(fā)汗方式，采用解肌之法，雖主要用桂枝湯，但并未違背治療傷寒的原則。

汪琥說：依據(jù)仲景的治療法則，脈浮數(shù)可發(fā)汗，適宜用麻黃湯。然而此條所述情況已用過麻黃湯，所以應(yīng)當(dāng)換用其他方劑發(fā)汗，適宜用桂枝湯。

若發(fā)汗之后，病情并未緩解，反而出現(xiàn)怕冷的癥狀，這是因?yàn)檎龤馓撊跛鶎?dǎo)致的，應(yīng)當(dāng)使用芍藥甘草附子湯來進(jìn)行治療。

【按語】“發(fā)汗病不解”中的“不”字，或許是多余的。因?yàn)榘l(fā)汗后若病情未緩解，原本就會怕冷，然而要是反而怕冷，這其實(shí)是病情有所緩解的表現(xiàn)。病情緩解后出現(xiàn)怕冷，才表明是虛癥。

【注釋】患有傷寒的病人，發(fā)汗之后病情若沒有緩解，原本就會怕冷，這并非是表虛，而是體表的邪氣仍然存在，此時(shí)仍需發(fā)汗。但要是發(fā)汗后有汗出，病情已然緩解，按常理不應(yīng)再怕冷。此時(shí)卻反而怕冷，并非因?yàn)轶w表有邪氣，而是由于陽氣虛弱，無法衛(wèi)護(hù)肌表，所以要用芍藥甘草附子湯來治療。該方中用附子來溫養(yǎng)陽氣，芍藥滋補(bǔ)陰氣，甘草輔助附子和芍藥，既能補(bǔ)充陰陽，又能調(diào)和營衛(wèi)。

【集注】方有執(zhí)說：還未發(fā)汗時(shí)出現(xiàn)怕冷，是因?yàn)樾皻鈴?qiáng)盛，肌表堅(jiān)實(shí)；發(fā)汗之后出現(xiàn)怕冷，是因?yàn)樾皻庀?，肌表虛弱。汗出之后，主要的邪氣雖然已經(jīng)退散，但營氣衰微，衛(wèi)氣疏松，此時(shí)僅出現(xiàn)怕冷的癥狀，所以稱之為“虛”。

芍藥甘草附子湯方：

芍藥（三兩）甘草（二兩，炙）附子（一枚，炮制后去掉外皮，切成八片）

把以上三味藥，加入五升水，煮至剩下一升五合，濾去藥渣，分多次溫服。

【集解】程應(yīng)旄說：傷寒采用發(fā)汗之法，原本目的是驅(qū)散寒邪。要是表證已解，卻反而怕冷，那就不再是表邪所致。這是因?yàn)楹挂和庑?，致使表氣虛弱，所以用芍藥甘草附子湯來治療。芍藥與桂枝搭配能夠發(fā)散表邪，與附子搭配則可補(bǔ)益表氣。甘草能調(diào)和中焦，從陰分著手，收斂陽氣，陽氣恢復(fù)后，虛證自然就消除了。

發(fā)汗后惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。