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辮溫病脈癥并治篇（第1頁）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，熱病都屬于傷寒這一類疾病，不是說類似于傷寒，而是說與傷寒同屬一類病癥。傷寒是因為感受時令之寒邪而得名，溫病、熱病，也會隨著時節(jié)不同而變換名稱?！秲?nèi)經(jīng)》說：冬天被寒邪所傷，就會發(fā)熱生病，這是當(dāng)時就發(fā)病的情況?！秲?nèi)經(jīng)》又說：冬天被寒邪所傷，到春天必然會得溫病，這是過了一段時間才發(fā)病的情況?！秲?nèi)經(jīng)》還說：凡是感染傷寒之邪而后引發(fā)溫病的，在夏至之前發(fā)病就叫做溫病，在夏至之后發(fā)病就叫做暑病，暑也就是熱的意思，這是根據(jù)時節(jié)不同而發(fā)病的情況。如此說來，在秋分以前，都可以用熱病來命名疾病；在秋分以后，都可以用傷寒來命名疾病。這就是軒轅黃帝、岐伯以及張仲景確立傷寒、溫病、熱病名稱的含義?！秲?nèi)經(jīng)》還說：腎精內(nèi)藏充足的人，春天不會得溫病。這說明了過了一段時間而不發(fā)病的原因?！秲?nèi)經(jīng)》又說：冬天不能閉藏腎精，春天必然會得溫病。這說明了過了一段時間必然發(fā)病的原因。由此可知，傷寒發(fā)病，與腎精的閉藏與否無關(guān)，只要受到寒邪侵犯就會發(fā)病。不像溫病、熱病，閉藏腎精就不會發(fā)病，不閉藏腎精就一定會發(fā)病。不過，能夠閉藏腎精的人，即使偶然感染外邪，無論是溫邪還是暑邪，病情自然會輕；不閉藏腎精的人，即使輕微感染外邪，無論是溫邪還是暑邪，病情必然嚴重，只是稍有差異而已。如果認為只要冬天不閉藏腎精，毫無外感邪氣，就是少陰經(jīng)本身的病癥，熱從體內(nèi)產(chǎn)生，那就違背了張仲景關(guān)于溫病的宗旨。在張仲景的論述中，只是說太陽經(jīng)剛開始發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱口渴、不惡寒的癥狀就是溫病。這是為了辨別它不是傷寒，并不是說太陽經(jīng)所受的寒邪，不是從體表侵入，而是竟然從少陰經(jīng)以熱邪內(nèi)生的方式發(fā)病。《內(nèi)經(jīng)》又說：風(fēng)溫作為病癥，脈象陰陽都呈現(xiàn)浮象。這明確指出溫病的發(fā)作，是因為感受春風(fēng)觸動體內(nèi)郁熱而開始發(fā)病，所以陰陽脈象都浮。這里是把溫病、風(fēng)溫與熱病的論述，相互闡發(fā)其中的含義。只是關(guān)于熱病的論述，《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)說得很清楚了，如果再詳細論述，不免顯得多余，并非張仲景重視傷寒論述而輕視溫病論述?，F(xiàn)在把伏氣、溫病、風(fēng)溫合為一篇，它們的溫?zé)岵≈委煼椒ǎc六經(jīng)辨證相同，讀者再仔細研讀《素問·熱病論》以及《刺熱》《評熱》等諸多論述，與本篇論述相互參考，自然會有所收獲。

老師說：伏氣引發(fā)的疾病，要通過分析來判斷。假如本月之內(nèi)，可能會有伏氣發(fā)病的情況，如果以前就有伏氣，應(yīng)當(dāng)通過脈象來判斷。如果脈象微弱，應(yīng)當(dāng)會喉嚨疼痛，好像受到損傷，但并非喉痹。病人說：確實是咽喉疼痛。即便如此，現(xiàn)在又可能會出現(xiàn)腹瀉。

【注釋】四季的時令之氣，屬于正氣；不合時節(jié)的氣，屬于邪氣。正氣侵襲人體時，侵入程度較淺，感受邪氣嚴重的人會立即發(fā)病，感受邪氣輕微的人，邪氣潛藏在肌膚之中，不會立即發(fā)病，身體強壯的人可以自行恢復(fù)。邪氣侵襲人體時，侵入程度較深，即使感受邪氣輕微，也會立即發(fā)病，嚴重的邪氣甚至?xí)苯忧秩肱K腑而無法自行恢復(fù)，身體虛弱的人就會因此死亡。這一篇所說的伏氣引發(fā)的疾病，就是四季時令正氣所引發(fā)的疾病，并非四季不合時宜的邪氣，也不是極為異常的疫邪。所謂伏氣，比如感受冬季的風(fēng)寒，感受嚴重的人，損傷榮衛(wèi)之氣，當(dāng)時就發(fā)病的，叫做中風(fēng)、傷寒；感受輕微的人，邪氣潛藏在肌膚，過一段時間后發(fā)病，叫做溫病。所以，時令之氣引發(fā)的疾病與伏氣引發(fā)的疾病，二者不可不加以辨別。春季的三個月，叫做“發(fā)陳”，是伏氣將要發(fā)作的月份。假如以前就有伏氣在體內(nèi)的人，趁著冬天不能閉藏腎精的時機而發(fā)病，就應(yīng)當(dāng)通過脈象來識別病癥。本月之內(nèi)，剛開始患傷寒、溫病的人，如果脈象微弱，這是少陰經(jīng)的脈象，如果喉嚨疼痛，這是少陰經(jīng)的癥狀。然而這種疼痛必定比較和緩，不像外感時令之氣導(dǎo)致的喉痹那樣突然腫痛劇烈?，F(xiàn)在既然說確實咽喉疼痛，而且脈象又微弱，所以知道這是少陰經(jīng)伏氣從體內(nèi)發(fā)作而產(chǎn)生的陰火。即便出現(xiàn)咽痛癥狀，恐怕還會出現(xiàn)腹瀉，不能按照外感時令之氣產(chǎn)生陽火導(dǎo)致的喉痹來治療。

【集注】張錫駒說：這一條說的是伏氣引發(fā)的疾病，是從體內(nèi)向外發(fā)作，不像時行的突然發(fā)病，是從體外侵入的。

太陽經(jīng)病癥，如果出現(xiàn)發(fā)熱且口渴，卻不惡寒的癥狀，這就是溫病。若誤用發(fā)汗之法，發(fā)汗后身體灼熱的，就叫做風(fēng)溫。風(fēng)溫作為病癥，其脈象陰陽（寸關(guān)尺三部脈）都呈現(xiàn)浮象，患者自汗出，身體沉重，嗜睡，呼吸時必定會發(fā)出鼾聲，說話也困難。如果誤用攻下之法，就會導(dǎo)致小便不利，眼睛直視，還會出現(xiàn)遺尿的情況；如果誤用火療，病情輕者身體會微微發(fā)黃，病情嚴重的就如同驚癇發(fā)作一樣，時常出現(xiàn)抽搐；就好像用火熏烤一樣，一次誤治尚可拖延些時日，再次誤治就會加速患者死亡。

【注釋】發(fā)熱但不口渴，且惡寒的，這是典型的太陽經(jīng)傷寒證。發(fā)熱并且口渴，不惡寒的，這是陽明經(jīng)的癥狀?，F(xiàn)在太陽經(jīng)病癥剛出現(xiàn)，還沒等寒邪化熱傳入陽明經(jīng)，就已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱口渴不惡寒的癥狀，由此可知這不是太陽傷寒，而是太陽溫病。這是因為那些生活優(yōu)渥的人，冬天不能藏養(yǎng)腎精，而辛苦勞作的人，冬天易被寒邪所傷，體內(nèi)陰氣已經(jīng)虧損，體表陽氣被郁遏，全身經(jīng)絡(luò)早就形成溫化的狀態(tài)，所以到了春天，一旦遇到外邪，就會從體內(nèi)引發(fā)病癥。感受寒邪的，沒有汗出，叫做溫病，應(yīng)當(dāng)按照劉河間的方法使用水解散，根據(jù)表里癥狀來解表清里。水解散，就是天水六一散與防風(fēng)通圣散的合劑。感受風(fēng)邪的，會有汗出，叫做風(fēng)溫，應(yīng)當(dāng)在水解散中減去麻黃，加入桂枝，加倍使用石膏，使其微微出汗以調(diào)和營衛(wèi)。如果過度發(fā)汗，就會助長體內(nèi)蘊積的熱邪，一定會使身體發(fā)熱像被火灼燒一樣。風(fēng)溫作為病癥，是風(fēng)邪在體表過于強盛，所以陰陽六脈都呈現(xiàn)浮象；熱邪在胸內(nèi)壅滯，所以會嗜睡，呼吸時發(fā)出鼾聲。風(fēng)邪損傷衛(wèi)氣，體表衛(wèi)氣不固，所以自汗出；強盛的熱邪損傷正氣，所以身體沉重困倦，聲音低微，說話困難。如果誤用攻下之法，就會進一步耗損陰液，導(dǎo)致津液枯竭，所以小便不利。太陽經(jīng)腑氣將要衰竭，所以眼睛直視。少陰經(jīng)臟氣不固，所以會遺尿。如果誤用火療，就是以火助火，陽氣被熏灼，身體將要發(fā)黃，所以會微微發(fā)黃。病情嚴重的熱極生風(fēng)，所以如同驚癇發(fā)作，時常抽搐。輕微發(fā)黃后，病情加重顏色逐漸變黑，所以如同用火熏烤一樣。溫病、熱病不惡寒，是因為表有熱?？诳氏牒人?，是因為里有熱。表熱無寒，所以不適合用發(fā)汗之法；里熱沒有實邪，所以不適合用攻下之法。表里都熱，更不適合用火療。所謂“一逆”，就是指誤用發(fā)汗、攻下、火療其中一種治法；“再逆”，就是指發(fā)汗后又攻下，攻下后又用火療。一次誤治已經(jīng)使陰液枯竭，還能拖延些時日；再次誤治就會使陰液立刻消亡，所以說會加速死亡。傷寒，是人體受到冬季正常寒邪的侵襲。溫病、熱病，是人體受到春、夏、秋三季突然來襲的寒邪侵襲。不合時宜突然來襲的寒邪屬于異常之氣，因為它與當(dāng)令的節(jié)氣相結(jié)合而引發(fā)疾病。所以春天與風(fēng)溫之氣結(jié)合，就以風(fēng)溫命名；夏天與暑熱之氣結(jié)合，就以暑熱命名。世人通常把這些病統(tǒng)稱為傷寒，又叫做時氣。醫(yī)生看到它們在六經(jīng)中傳變，表里癥狀都相似，所以采用相同的治法。溫病、熱病沒有汗出的，適合用大青龍湯；有時無汗有時有汗的，適合用桂枝二越婢一湯；有汗出的，適合用桂枝湯合白虎湯。體內(nèi)有熱的，適合用防風(fēng)通圣散。表實癥，就加倍使用麻黃；里實證，就加倍使用大黃。根據(jù)病情的輕重、用藥劑量的多少來解表清里，發(fā)病三日之前治療，沒有不痊愈的。如果外感邪氣嚴重，體內(nèi)陰液早就受損，經(jīng)過發(fā)汗、攻下治療后仍不痊愈的，就應(yīng)當(dāng)仔細審察表里癥狀，根據(jù)傳變出現(xiàn)的病癥進行治療。這種治法只有在西北兩地，四季都可以使用，并且往往隨手就能取得療效。如果是江淮一帶氣候比較溫暖的地方，只有冬月初春可以使用。如果是春末秋前，即便脈象和癥狀都符合，應(yīng)當(dāng)使用麻黃湯、桂枝湯、青龍湯等方劑時，也一定要減輕劑量，根據(jù)癥狀變化斟酌用藥，適可而止，千萬不可過量，過量就會反而導(dǎo)致病情變逆。這就是《內(nèi)經(jīng)》所說的同病異治。

【集注】程知說：溫病，熱從體內(nèi)產(chǎn)生，所以發(fā)熱且口渴不惡寒。風(fēng)溫，是內(nèi)外都有熱，再加上自汗，所以有身體沉重、嗜睡等癥狀，有病情輕重和生死的分別。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)把有汗、無汗作為辨別的關(guān)鍵要點，也應(yīng)當(dāng)把能否發(fā)汗作為救治的微妙權(quán)衡。又說：張仲景的青龍湯、白虎湯非常神妙。領(lǐng)會這個用藥的思路并加以推廣，就可以應(yīng)對各種病癥而不會窮盡。大概溫病適合在發(fā)散藥物中著重加入清涼藥物，風(fēng)溫則不能在清涼藥物中大量加入發(fā)散藥物。

程應(yīng)旄說：太陽經(jīng)病癥剛開始的第一天，就出現(xiàn)發(fā)熱且口渴，不惡寒的癥狀，是因為邪氣早就蓄積在體內(nèi)，這次外感于太陽經(jīng)，只是疾病發(fā)作的開端而已。體內(nèi)蓄積的熱邪，本來就不是一天兩天形成的。大概從冬天不能藏養(yǎng)腎精而被寒邪所傷的時候，腎陰就已經(jīng)虧損，一旦春天陽氣發(fā)動，即便疾病還沒有發(fā)作，而周身經(jīng)絡(luò)就已經(jīng)充滿陽盛陰虛之氣。所說的到春天發(fā)作成為溫病，大概從其初始階段就已經(jīng)種下病根了。