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辮太陰病脈癥并治全篇1－2（第1頁）

患傷寒，醫(yī)生誤用攻下之法，隨后出現(xiàn)持續(xù)下利，糞便清稀，夾雜未消化的谷物，同時伴有身體疼痛。此時應當緊急救治里證；之后若身體仍疼痛，但大便恢復正常，就應當緊急救治表證。救治里證適宜用四逆湯，救治表證適宜用桂枝湯。

【注釋】患傷寒時，醫(yī)生不分辨病癥的表里、寒熱、虛實，就錯誤地使用攻下之法，導致患者隨后出現(xiàn)下利清谷且不止的情況，這是里寒的表現(xiàn)。雖然全身疼痛的表證還未解除，但下利清谷不止，說明里寒已經(jīng)很嚴重，按照治療原則，應當緊急救治里證；等到大便自行恢復正常，而身體仍然疼痛不止時，再救治表證即可。救治里證適宜用四逆湯，其能溫補中焦，戰(zhàn)勝寒邪；救治表證適宜用桂枝湯，可調(diào)和營衛(wèi)。

【集注】王三陽說：對于這種病癥，應當留意是否為協(xié)熱利，必須仔細觀察下利糞便的顏色如何，以及病情的緩急程度，不可輕易使用四逆湯和桂枝湯。

喻昌說：治療時必須先解表后攻里，才不會出現(xiàn)倒行逆施的弊病。但如果里寒極為強盛，就不得不先緊急救治里證，等里證稍微穩(wěn)定后，再救治表證，也就是說在救里之后再進行救表。

下利清谷的情況下，不可攻表，若強行發(fā)汗，必然會導致腹部脹滿。

【注釋】這是進一步詳細說明上一條，如果不先救治里證就發(fā)汗解表，從而闡明太陰、少陰同病的癥狀。下利清谷，表明太陰經(jīng)的寒邪已經(jīng)傳至少陰經(jīng)，即便有身體疼痛的癥狀，也不可攻表。若錯誤地攻表發(fā)汗，即便汗出，太陽經(jīng)的表證雖解，但太陰經(jīng)寒邪凝滯，必然會出現(xiàn)腹部脹滿。

出現(xiàn)下利、腹脹滿，同時伴有身體疼痛的癥狀，應當先溫里，然后再攻表。溫里適宜用四逆湯，攻表適宜用桂枝湯。

【注釋】這一條承接上一條，從不同角度闡述癥狀，以明確先治里后治表的治療原則。下利腹脹滿，是里有寒邪；身體疼痛，是表有寒邪。凡是表里寒邪同時出現(xiàn)的病癥，總體上都應以溫里為首要任務。所以應當先溫里，后攻表。溫里適宜用四逆湯，攻表適宜用桂枝湯。

【集注】方有執(zhí)說：里虛表實，正因為里虛，所以要先溫里；正因為表實，所以可以后攻表。

發(fā)汗之后，出現(xiàn)腹脹滿的癥狀，宜用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。

【注釋】發(fā)汗之后，表證已經(jīng)解除，但出現(xiàn)腹部脹滿，這是太陰經(jīng)里氣虛弱導致的脹滿。所以用厚樸生姜甘草半夏人參湯治療，該方具有消除脹滿、補中益氣、降逆氣的功效。

【集注】成無己說：嘔吐之后的脹滿，以及攻下之后的脹滿，都認為是實證，是說邪氣乘虛進入里部而形成實證。發(fā)汗之后，表證已經(jīng)解除，卻出現(xiàn)腹脹滿，可知并非里實，而是因為太陰經(jīng)氣虛，脾氣不能通暢運行，所以壅滯而出現(xiàn)脹滿。用這個湯來調(diào)和脾胃、降逆氣是合適的。

汪琥說：這一條是發(fā)汗后氣虛導致的腹脹滿，患者雖然腹脹滿，但腹中沒有實邪，所以無疑應當使用人參、炙甘草等甘溫補藥。

張錫駒說：這是說發(fā)汗損傷了脾氣。脾主腹部，所以腹?jié)M是太陰經(jīng)的主要病癥。發(fā)汗后出現(xiàn)腹脹滿，就可知患者平素脾氣虛弱，現(xiàn)在脾氣更加虛弱，就不能正常運化轉(zhuǎn)輸，濁氣不能下降，清氣不能上升，從而導致脹滿。

厚樸生姜半夏甘草人參湯方

厚樸（炙，去皮，半斤）、生姜（洗凈，半斤）、半夏（洗凈，半升）、甘草（炙，二兩）、人參（一兩）

將以上五味藥，加入一斗水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

發(fā)汗之后，病癥沒有解除，出現(xiàn)腹部脹滿疼痛的情況，應當急下，適宜用大承氣湯。如果腹部脹滿沒有減輕，即便稍有減輕也微不足道，也應當攻下，適宜用大承氣湯。

【注釋】這是對上一條內(nèi)容的詳細闡述，從不同角度說明其含義，以區(qū)別相應的治法。發(fā)汗之后，表癥已經(jīng)解除，腹部脹滿但不痛，這是腹部脹滿有時減輕，減輕后又恢復原樣的虛性脹滿，應當用溫法，屬于厚樸生姜半夏甘草人參湯的適應證?，F(xiàn)在發(fā)汗之后表證沒有解除，腹部脹滿且疼痛劇烈，這是腹部脹滿沒有減輕，即便減輕也不明顯的實性脹滿，應當攻下，適宜用大承氣湯。因為里證急迫，所以先攻下里實，之后再調(diào)和表證。

【集注】喻昌說：“減不足言”這四個字，將腹部脹滿的情形描繪得淋漓盡致?？梢娒洕M程度達到十分，即便減去一分或二分，也不足以削弱其脹滿的態(tài)勢。這就是即便有表邪未解，也應當攻下而無需遲疑的原因。