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刪補(bǔ)名醫(yī)方論3－4（第1頁）

桂枝湯去芍藥加茯苓白術(shù)湯

主治服用桂枝湯后，或者用攻下之法后，仍然出現(xiàn)頭項(xiàng)部拘緊疼痛，發(fā)熱如火燒的感覺，無汗，胃脘部滿悶且輕微疼痛，小便不利等癥狀，宜用桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯治療。

桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯方

在桂枝湯的藥方中，去掉芍藥，加入茯苓、白術(shù)各三兩，其余的煎服方法依照桂枝湯的煎服方法。小便通利，病癥就會(huì)痊愈。

【注釋】服用桂枝湯，已經(jīng)用了發(fā)汗之法，或者用攻下之法，現(xiàn)在仍然有頭項(xiàng)拘緊疼痛、發(fā)熱如火燒的感覺且無汗的表證；胃脘部滿悶、輕微疼痛、小便不利的水飲停聚里癥。無汗且表證未解，胃脘部有水氣，本應(yīng)當(dāng)用小青龍湯發(fā)汗。如今無汗表證未解，有水氣，胃脘部滿悶、輕微疼痛，小便不利，卻不用小青龍湯，是因?yàn)橐呀?jīng)經(jīng)過發(fā)汗、攻下，表里正氣都已虛弱。所以仍然用桂枝湯來解除表證，去掉芍藥的酸收之性，避免其加重?zé)o汗和胃脘部滿悶的癥狀；加入茯苓的燥濕滲利之性，因?yàn)樗嬐＞蹖?dǎo)致小便不利。其余依照桂枝湯的煎服方法，是說依照桂枝湯的方法來發(fā)汗。小便通利病癥就會(huì)痊愈，是說水飲之病通過水道排出就會(huì)痊愈。這個(gè)方劑就是桂苓甘術(shù)湯加上生姜、大棗。其主要用意在于解肌發(fā)表，利水是其次，所以用生姜、大棗輔佐桂枝，以通暢津液而發(fā)汗。桂苓甘術(shù)湯不用生姜、大棗而增加茯苓用量，其主要用意在于利水，扶助陽氣是其次，所以加倍使用茯苓，以桂枝為君藥，在利水中扶助陽氣。所以方后沒有說依照桂枝湯的服用方法。

十棗湯

主治太陽中風(fēng)表證已解，出現(xiàn)持續(xù)微微汗出但不惡寒，體內(nèi)有水氣，表現(xiàn)為小便不利、嘔逆、氣短，從胃脘部到脅肋部痞滿堅(jiān)硬且疼痛。這是治療水飲病的峻急方劑。

藥物組成：大棗（擘開，十枚）、甘遂、大戟、芫花（炒，各等分）。

將甘遂、大戟、芫花這三味藥分別搗成散劑。用一升半水，先煮肥大的大棗十枚，煮取八合藥液，去掉棗渣，加入藥末，強(qiáng)壯的人服用一錢匕，虛弱的人服用半錢匕，清晨溫服。如果服藥后瀉下量少，病癥沒有解除，第二天再次服藥，增加半錢匕。服藥后得到暢快的瀉下后，用稀粥調(diào)養(yǎng)身體。

【集注】柯琴說：仲景治療水飲病的方劑，各不相同，這是其中最為峻猛的。大凡水氣致病，或出現(xiàn)氣喘，或咳嗽，或心悸，或噎塞，或嘔吐，或泄瀉，病癥局限在某一處。而這里是水邪留結(jié)在體內(nèi)，導(dǎo)致心腹脅下痞滿堅(jiān)硬且疼痛，三焦氣機(jī)升降受阻難以暢通。此時(shí)表邪已經(jīng)解除，不再適宜用發(fā)汗解表的方法；體內(nèi)水飲實(shí)在強(qiáng)盛，又不是淡滲利水的藥物所能勝任的。若不選用驅(qū)逐水邪最為峻猛的藥物來攻逐，那么中氣難以支撐，只能束手待斃。甘遂、芫花、大戟這三味藥，都味辛苦性寒，而且毒性極強(qiáng)，同時(shí)使用，它們的氣味相互配合、相互輔助，因此能夠合圍水邪的盤踞之處，開通水道而使水邪大量瀉下，一舉平定水飲之患。然而邪氣所聚集的地方，正氣必然虛弱；用有毒藥物攻邪，必定會(huì)損傷脾胃，如果讓藥性平和甘緩的藥物作為主藥，那么邪氣雖然能去除，但人的生命也會(huì)隨之受到威脅。但這幾味藥毒性極大，人參、白術(shù)無法作為主藥來制約它們，甘草又與甘遂相反，所以選用十枚肥大的大棗作為主藥，一是為了顧護(hù)脾胃，二是為了緩和藥物的峻猛毒性。服藥后暢快瀉下后，用稀粥調(diào)養(yǎng)身體，一是使水谷之氣充實(shí)體內(nèi)，二是使邪氣不再發(fā)作。這就是仲景運(yùn)用有毒藥物治療疾病的方法，既完美又妥善。不明醫(yī)理的人被“甘味會(huì)導(dǎo)致中滿”的說法迷惑，而不敢使用，哪里懂得相互制約的道理呢？

大乘氣湯

主治多種病癥：陽明病，出現(xiàn)潮熱，手足不斷出汗，譫語且汗出較多，胃中燥熱而獨(dú)自言語，如同見到鬼的狀態(tài)，氣喘、頭目昏蒙不能安臥，腹部脹滿疼痛，脈象滑實(shí)；還包括目中視物不清，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活；以及少陰病，剛開始得病，就出現(xiàn)口燥咽干；又有自行下利，瀉出的是色純青的清水，胃脘部疼痛，口燥舌干；若病至六七天，出現(xiàn)腹脹且不大便的情況，也可用該方。

藥物組成：大黃（用酒洗，四兩）、厚樸（半斤）、枳實(shí)（炙制，五枚）、芒硝（三合）。

將以上四味藥，加入一斗水，先煮厚樸、枳實(shí)這兩味藥，煮取五升藥液，再加入大黃，煮至藥液為二升，濾去藥渣；接著加入芒硝，再上火稍微煮一二沸，分兩次溫服。服藥后得以下泄，就停止服用后續(xù)藥物。

小乘氣湯

藥物組成：大黃（四兩）、厚樸（炙制，去掉外皮，二兩）、枳實(shí)（三枚）。

將以上三味藥，加入四升水，煮取一升二合藥液，濾去藥渣，分三次溫服。初次服藥后應(yīng)當(dāng)會(huì)大便，如果沒有，就再次服用，以瀉下為度。服藥后大便通暢就停止服用。

【集注】柯琴說：各種病癥大多因氣而起，體內(nèi)穢物不能排出，是由于氣機(jī)不暢。所以攻下積滯的方劑，必定要用調(diào)理氣分的藥物，因此以“承氣”命名方劑。方劑分為大承氣湯和小承氣湯，有兩個(gè)含義：厚樸用量比大黃多一倍，是以調(diào)理氣分的藥物為君藥，所以名為大承氣湯；大黃用量比厚樸多，是以調(diào)理氣分的藥物為臣藥，所以名為小承氣湯。藥物味多則藥性猛烈，制成大劑量服用，目的是使患者能夠大量瀉下，所以稱為“大”；藥物味少則藥性緩和，制成小劑量服用，目的是微微調(diào)和胃氣，所以稱為“小”。而且煎藥方法也有精妙含義，大承氣湯用一斗水，先煮枳實(shí)、厚樸，煮取五升藥液，濾去藥渣，再加入大黃，繼續(xù)煮取二升，最后加入芒硝，這是為什么呢？因?yàn)樯玫乃幬餁怃J而作用先發(fā)揮，熟用的藥物氣純而作用和緩，仲景希望芒硝先化解燥屎，大黃隨后通導(dǎo)腸道，之后枳實(shí)、厚樸消除痞滿癥狀。而小承氣湯將三味藥一同煎煮，不分先后順序，同樣是大黃，但煎藥方法不同，由此可見仲景微微調(diào)和胃氣的用意。

喻昌說：《金匱要略》中治療痙病，若出現(xiàn)胸部脹滿、牙關(guān)緊閉、身體向后反張不能著床，腳痙攣拘急、牙齒咬得很緊的癥狀，可以使用大承氣湯，這是在生死邊緣挽救生命的方法?！鹅`樞》說熱盛而發(fā)痙的會(huì)死亡，癥狀表現(xiàn)為身體強(qiáng)直如折、抽搐、牙齒咬緊。這里所說的身體向后反張不能著床，就是“腰折”的另一種表述。腳痙攣拘急，就是“抽搐”的另一種表述。而且牙齒咬緊加上胸部脹滿、牙關(guān)緊閉，表明上、中、下三焦熱邪充斥，很快就會(huì)死亡。在傷寒病癥中，腹部脹滿可以攻下，胸部脹滿則不可以攻下，然而使用這個(gè)方劑時(shí)，要知道所說的胸部脹滿，是指邪氣還在表，所以不可攻下。而這里的病癥是熱邪入里極深極重，不可相提并論，況且陽熱極盛，陰血馬上就會(huì)消亡，即使稍微攻下，還不足以克制陽熱、挽救陰液。所以用這個(gè)方劑來承接那一線陰氣，使陰氣不被陽熱完全劫奪，從而得以存活的人很多。“可與”二字很靈活，臨床要斟酌使用，原本就不是固定不變的方法。既有攻下會(huì)重傷陰氣的嚴(yán)重告誡，又有攻下可急救陰氣的靈活方法，學(xué)醫(yī)之人想要深入鉆研，關(guān)鍵就在這里。