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辮陽明病脈癥并治全篇2－2（第1頁）

如果出汗并伴有譫語，是因?yàn)槲钢杏性锸?。這是由于風(fēng)邪侵襲，需要攻下時(shí)，要等邪氣過了陽明經(jīng)階段，才可以使用攻下之法。如果攻下太早，就會(huì)導(dǎo)致語言錯(cuò)亂，這是因?yàn)楸硖摾飳?shí)的緣故。待合適時(shí)機(jī)攻下，病癥就會(huì)痊愈，適宜用大承氣湯治療。

【注釋】患者出汗且譫語，是因?yàn)槲钢性揪陀性锸海@是太陽經(jīng)風(fēng)邪傳變而來。攻下之法必須等到太陽經(jīng)的邪氣，已經(jīng)越過陽明經(jīng)，進(jìn)入陽明腑時(shí)，方可使用。若攻下過早，里熱還未完全凝結(jié)，不但熱邪不能除盡，還會(huì)使正氣虛弱，熱邪乘虛向上擾亂心神，從而導(dǎo)致語言錯(cuò)亂。這種表虛汗出、里實(shí)譫語的情況，必須等待邪氣過經(jīng)入腑后再攻下，病癥才會(huì)痊愈，適宜用大承氣湯。

【集注】方有執(zhí)說：“過經(jīng)”，是說寧可等待一段時(shí)間，并非一定要等到十三日之后。

程知說：這是說譫語時(shí)攻下不可過早。已經(jīng)出汗且譫語，那么胃中必定有燥屎，這屬于風(fēng)邪致病。風(fēng)為陽邪，陽邪入里就會(huì)導(dǎo)致譫語。但必須六七天后才可以攻下，攻下太早，風(fēng)邪在表還未解除，就全部入里，里邪變得燥實(shí)，語言會(huì)更加混亂。

陽明病，出現(xiàn)譫語、潮熱，卻反而不能進(jìn)食，胃中必定有五六枚燥屎。如果能進(jìn)食，只是大便干結(jié)而已。（此句調(diào)整后邏輯為：陽明病，出現(xiàn)譫語、潮熱，卻反而不能進(jìn)食，胃中必定有五六枚燥屎，此時(shí)適宜用大承氣湯攻下。如果能進(jìn)食，只是大便干結(jié)，不應(yīng)使用大承氣湯攻下。）

【按語】“宜大承氣湯下之”這句話，應(yīng)該在“必有燥屎五六枚”之后，才符合應(yīng)當(dāng)使用大承氣湯攻下的意思。如果只是大便干結(jié)就用大承氣湯攻下，就完全違背了仲景顧慮誤下、謹(jǐn)慎攻下的宗旨。

【注釋】陽明病患者出現(xiàn)譫語、潮熱，卻不能進(jìn)食，可知胃中燥屎已經(jīng)結(jié)實(shí)，適宜用大承氣湯攻下。如果能進(jìn)食，可知胃氣即將調(diào)和，只是大便干結(jié)罷了，此時(shí)應(yīng)當(dāng)采用導(dǎo)便之法，不可攻下。

【集注】張璐說：這是通過能否進(jìn)食來辨別燥結(jié)的輕重程度。潮熱、譫語都是胃中熱盛所導(dǎo)致的，胃熱通常能消化谷物，現(xiàn)在反而不能進(jìn)食，這必然是熱邪損傷了胃中津液，使氣化功能不能下行，燥屎上逆攻胃的緣故，適宜用大承氣湯，迅速祛除亢盛至極的陽熱，以挽救即將衰竭的陰液。如果能進(jìn)食，說明胃中氣化功能正常，熱邪不盛，津液沒有受到太大損傷，雖然大便干結(jié)，但不久后會(huì)自行排出，不必用藥，否則反而會(huì)損傷胃氣。

出現(xiàn)腹瀉并伴有譫語的情況，表明體內(nèi)有燥屎，適宜用小承氣湯治療。

【注釋】腹瀉通常意味著里氣虛弱，而譫語則表明里有實(shí)邪。如果脈象滑大，且伴有里急的癥狀，就可知體內(nèi)必定有宿食積滯。所腹瀉之物，必然濃稠黏膩且氣味臭穢，這表明是熱邪與宿食相互結(jié)合導(dǎo)致的，由此可以判斷體內(nèi)有燥屎，適宜用小承氣湯攻下。由此推論可知，判斷是否有燥屎，不在于大便干結(jié)與否，而在于是否有里急的癥狀，以及大便是否臭穢。

【集注】汪琥說：腹瀉是腸胃的疾病。如果同時(shí)出現(xiàn)譫語，就是胃家實(shí)癥，與厥陰經(jīng)無關(guān)，這是因?yàn)槟c中有燥屎不能排出。適宜用小承氣湯治療，是因?yàn)檫@種情況屬于半為下利、半為結(jié)滯，只需緩緩攻下即可。又有人問：既然已經(jīng)腹瀉，那么熱氣得以向下排泄，怎么還會(huì)導(dǎo)致譫語且有燥屎呢？回答是：這屬于陽明腑實(shí)大熱的病癥，胃中的糟粕被邪氣壅滯，留積在體內(nèi)，那些尚未干結(jié)的，有時(shí)能夠排出，而已經(jīng)干結(jié)的，始終無法排出，所以燥屎是導(dǎo)致腹瀉的根源。燥屎不能排出，邪熱就會(huì)向上侵?jǐn)_心神，從而出現(xiàn)譫語?？傊?，對(duì)于這種病癥，必須用手按壓臍腹部，若感到堅(jiān)硬疼痛，才是體內(nèi)有燥屎的征象。

出現(xiàn)直視且譫語的癥狀，如果伴有氣喘脹滿，預(yù)示著死亡；若伴有腹瀉，同樣預(yù)示著死亡。

【注釋】上一條提到腹瀉并譫語的情況是可治的，而本條說腹瀉且譫語的患者預(yù)示死亡。要知道，譫語并非死于腹瀉，而是死于直視。直視，是因?yàn)榫珰獠荒茇炞⒂谘劬?；譫語，是因?yàn)樯裰静荒苁爻钟谛?，這已經(jīng)屬于兇險(xiǎn)的證候。再加上氣喘脹滿，這是陽氣向上脫失的表現(xiàn)，所以說預(yù)示著死亡。伴有腹瀉，是陰氣向下脫失的表現(xiàn)，所以也說預(yù)示著死亡。

【集注】方有執(zhí)說：直視，是因?yàn)榫珰獠荒茏甜B(yǎng)眼睛；譫語，是因?yàn)樯裰静荒苤髟仔纳?。氣喘表明陽氣在上部爭擾，腹瀉表明陰氣在下部爭擾，胃屬中焦土，陰陽在上下爭奪，而中焦之氣不能守持，所以沒有辦法治療，都預(yù)示著死亡。

發(fā)汗過多，如果又再次發(fā)汗，就會(huì)導(dǎo)致陽氣耗損，出現(xiàn)神志不清，胡言亂語。此時(shí)若脈象短，預(yù)示死亡；若脈象平和，還有生機(jī)。

【注釋】患太陽病，發(fā)汗過多而病仍不解，又再次發(fā)汗，導(dǎo)致陽氣與津液都大量耗損，熱邪趁著體內(nèi)燥熱傳入陽明經(jīng)，從而引發(fā)譫語。譫語，是胃中有熱、陽氣亢盛的表現(xiàn)。脈象短，是正氣虛弱、陰氣不足的象征。陽熱之病出現(xiàn)陰寒之脈象，表明陰氣勝過陽氣，所以預(yù)示死亡。如果脈象不短，說明陰陽之氣能夠自行調(diào)和，所以還有生機(jī)。

【集注】喻昌說：有的方注認(rèn)為這是太陽經(jīng)條文的脫漏，卻不知太陽經(jīng)病一般不會(huì)出現(xiàn)譫語，一定要經(jīng)過較長時(shí)間且病邪兼及陽明經(jīng)、少陽經(jīng)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)譫語。所以這里說的是太陽經(jīng)剛得病時(shí)，發(fā)汗過多，等到病邪傳至陽明經(jīng)時(shí)，又再次發(fā)汗，因而出現(xiàn)陽氣耗損導(dǎo)致譫語的一種病癥。陽氣耗損的人，體內(nèi)僅存陰氣，所以神魂不定，出現(xiàn)幻覺幻聽，這與熱邪侵?jǐn)_心神的癥狀不同。脈象短表明陰陽不能相互依附，脈象平和表明陰陽尚未分離，患者的生死就根據(jù)脈象來判斷。