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辮陽明病脈癥并治全篇1－7（第1頁）

豬苓湯方

豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、澤瀉、滑石（打碎。各一兩）

以上五味藥，加水四升，先煮豬苓、茯苓、澤瀉、滑石四味藥，煮取二升，去掉藥渣，加入阿膠烊化溶解，每次溫服七合，一日服三次。

【方解】趙羽皇說：仲景創(chuàng)制豬苓湯，用來治療陽明、少陰二經(jīng)的水熱之癥。然而其主旨全在于益陰，并非單純利水。因為傷寒表虛時，最忌諱陽氣耗散，而里虛時又擔心陰液耗損。這里所說的陰液耗損，指的是腎中的陰液與胃中的津液。所以陰虛的人，不但大便不可輕易攻下，小便也忌諱通利過度，倘若陰虛之人過度滲利小便，那么津液反而會耗竭。方中阿膠質(zhì)地黏稠，能養(yǎng)陰潤燥；滑石性質(zhì)滑利，能清熱利水；再佐以豬苓、茯苓滲濕瀉下，既能疏泄?jié)釤岫皇蛊溘諟龇e，又能滋養(yǎng)真陰而不會過于枯燥，是利水而不傷陰的良方。所以利水的方法，在太陽經(jīng)用五苓散，是因為太陽經(jīng)主管寒水，所以加桂枝來溫通，這是通過暖腎來促進水液運行；在陽明、少陰經(jīng)用豬苓湯，是因為這兩經(jīng)都關系到津液，特意用阿膠、滑石來潤燥，這是滋養(yǎng)無形的陰液來運行有形的水液。雖然都是利水之法，但用藥的寒熱溫涼截然不同，只有明達之人才能知曉。

脈象浮而大，心下反而堅硬，有熱象。如果病屬里（臟），可以攻下，不可發(fā)汗；如果病屬表（腑），不可使小便頻數(shù)。因為小便頻數(shù)會導致大便干結(jié)，汗出多則熱邪容易痊愈，汗出少則大便困難，若脈象遲緩，暫時還不可攻下。

【注釋】“屬臟”，指的是病在里；“屬腑”，指的是病在表?！颁选?，指的是小便。脈象浮而大，這是太陽經(jīng)與陽明經(jīng)的脈象。浮脈主表，大脈主里，現(xiàn)在太陽經(jīng)浮脈所主的表證未解，而心下反而堅硬，表明陽明經(jīng)的里證也較為急迫，此時應權(quán)衡是發(fā)汗還是攻下。假如里有熱邪結(jié)實之象，攻下是毫無疑問的，不必先發(fā)汗解表。如果沒有熱邪結(jié)實之象，而僅有浮脈所主的表證，不但不能攻下，即便小便不利，也不能利小便，仍應當解表。這是因為擔心小便頻數(shù)、汗出過多，會耗亡津液，導致大便干結(jié)，從而使熱邪更加結(jié)實。如果汗出少且脈象遲緩，即便有大便干結(jié)，里實也尚未形成，同樣不可攻下。

【集注】王肯堂說：《傷寒論》提到脈象浮大，反而發(fā)汗、攻下是錯誤的治法。這里因為心下堅硬且有熱象，可知邪氣已傳入里，所以要舍棄脈象而依據(jù)癥狀來論治。對于大便干結(jié)的情況，可以攻下；對于小便，卻不可以通利，這是為什么呢？回答是：攻下大便可使內(nèi)熱消除，通利小便則會損傷津液。

林瀾說：心下堅硬與腹部堅硬脹滿不同。腹部堅硬，表明邪氣已經(jīng)結(jié)聚成實，而這里僅是心下堅硬，自然與那種非攻下不可的情況不同。將“腑”與“臟”對舉來說，是為了表明一種是邪氣入里，一種仍是邪氣在表的意思。

陽明病，脈象遲緩，進食難以吃飽，吃飽后就會稍微感到心煩、頭目眩暈，必然小便困難，這是將要發(fā)生谷疸的表現(xiàn)。即便使用攻下之法，腹部脹滿依然照舊，之所以這樣，是因為脈象遲緩的緣故。

【注釋】患陽明病，不大便，進食后仍像饑餓一樣，但進食后就腹部脹滿，脈象數(shù)的，屬于胃熱，是可以攻下的證候。如今脈象遲緩，遲脈主中焦有寒，中焦有寒就不能運化谷物，所以雖然饑餓想要進食，卻難以吃飽，吃飽后就會煩悶，這是脾胃健運功能失常。清陽之氣受阻不能上升，所以頭目眩暈；濁陰之氣受阻不能下降，所以小便困難。食物郁積、濕邪瘀滯，這是將要發(fā)生谷疸的征兆，與陽明熱濕導致的腹部脹滿、發(fā)黃不同。即便攻下，腹部脹滿暫時減輕，但不久又恢復原樣，之所以這樣，是因為脈象遲緩，中焦有寒。

【集注】方有執(zhí)說：遲脈表示寒邪不能運化谷物，所以進食難以吃飽。濕邪郁積而熏蒸，氣機上逆而不能下行，所以稍微感到心煩、頭目眩暈、小便困難。疸，就是黃疸病。谷疸，是水谷之濕邪蒸發(fā)而導致身體發(fā)黃。

張璐說：攻下后腹部脹滿依然如故，這是因為腹部脹滿已經(jīng)是邪氣內(nèi)陷，脈象遲緩表明胃氣不實，只是攻下糟粕，疾病既不能解除，反而會對身體造成損害。陽明癥本來應當攻下，陽明病發(fā)展到腹痛，尤其應當緊急攻下。唯獨這一證候，攻下后腹部脹滿必然照舊，因為脈象遲緩則胃氣空虛，津液不充足，這種脹滿只不過是虛熱內(nèi)盛，與熱邪結(jié)聚應當攻下的情況不同。由此可見，脈象遲緩、胃氣虛弱，不但攻下沒有益處，即便發(fā)汗、利小便的方法也不可用，只應當用調(diào)和之法，比如用甘草干姜湯，先溫補中焦，然后少量給予調(diào)胃承氣湯來微微調(diào)和胃氣就可以了。

程應旄說：熱邪蓄積形成黃疸的腹部脹滿，攻下可以消除。而這種情況是水谷之氣不能宣泄，是胃氣虛寒導致的，攻下會使胃虛的情況更加嚴重。所以腹部脹滿依然如故。

陽明病，如果是中焦有寒，就不能進食，小便不利，手足不斷出汗，這是將要形成固瘕的表現(xiàn)，大便必然起初干結(jié)，后面稀溏。之所以這樣，是因為胃中寒冷，水谷不能分別清濁。

【注釋】陽明病若為內(nèi)熱，就會不大便，能進食，小便通暢，手足不斷出汗，這是可以攻下的證候。現(xiàn)在中焦有寒不能進食，小便不利，即便手足不斷出汗，也不可攻下，這是因為中焦有寒將要形成固瘕。怎么知道呢？因為大便必然起初干結(jié)，后面稀溏。之所以這樣，是因為胃中虛寒，水谷不能分清泌濁，所以小便不利，大便必然稀溏。

【按語】“不能進食”與上一條“進食難以吃飽”，同樣是不能腐熟水谷。“小便不利”與上一條“小便困難”，同樣是不能將水液下輸至膀胱。唯有“手足不斷出汗”與上一條“吃飽后稍微感到心煩、頭目眩暈”不同，上一條是將要發(fā)生谷疸，這一條是將要形成固瘕，都是胃中寒冷所致。上一條因為稍微感到心煩、頭目眩暈，陽氣郁于中上焦，所以不發(fā)生泄瀉而發(fā)生黃疸；這一條因為手足出汗，陽氣趨于四肢，所以不發(fā)生黃疸而發(fā)生泄瀉。另外，上一條中焦有寒進食難以吃飽，無汗，小便困難，將要發(fā)生谷疸，是因為還能少量進食、稍微感到心煩，說明還有陽氣。這一條中焦有寒不能進食，手足冷汗，小便不利，將要形成固瘕，這是寒濕不能運化，屬于純陰之證。固瘕，就是大瘕瀉，俗稱為溏瀉。“固”，是指時間長久不止。

【按語】人的汗如同天地間的雨，陰陽調(diào)和而后有雨，陽氣亢盛則熱而雨少，陰氣過盛則寒而雨多，人的汗也是如此。四肢手足屬土，土主脾胃，如果脈象大，汗出如熱氣蒸騰般發(fā)熱，就是陽盛可攻下的證候；如果脈象遲緩，汗出如細雨般寒冷，就是陰盛可溫陽的證候。

【集注】程應旄說：水谷不能分清泌濁，大多屬于濕熱偏滲。這里特別指出胃中寒冷，是想讓人知道疾病根源在于寒，應當從寒證論治，關鍵不在于小便。