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辮陽(yáng)明病脈癥并治全篇1－2（第1頁(yè)）

問(wèn)：病癥有太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明，這分別是什么意思呢？答：太陽(yáng)陽(yáng)明，指的是脾約證；正陽(yáng)陽(yáng)明，指的是胃家實(shí)證；少陽(yáng)陽(yáng)明，是指經(jīng)過(guò)發(fā)汗、利小便之后，胃中干燥、煩悶、結(jié)實(shí)，出現(xiàn)大便困難的病癥。

【注釋】陽(yáng)明病可采用攻下治法的病癥，不只是胃家實(shí)癥。其分類大綱有三種，所以又通過(guò)設(shè)問(wèn)答來(lái)闡明。太陽(yáng)經(jīng)的邪氣，趁著胃中燥熱傳入陽(yáng)明，這就叫做太陽(yáng)陽(yáng)明，表現(xiàn)為不排便但沒(méi)有其他痛苦，也就是名為脾約癥的病癥。太陽(yáng)經(jīng)的邪氣，與胃中宿食以及燥熱相互搏結(jié)，這就叫做正陽(yáng)陽(yáng)明，癥狀為不大便，體內(nèi)堅(jiān)實(shí)脹滿疼痛，也就是名為胃家實(shí)癥的病癥；太陽(yáng)經(jīng)的邪氣已經(jīng)傳至少陽(yáng)，按照治法應(yīng)當(dāng)和解，卻反而發(fā)汗、利小便，損傷了津液，少陽(yáng)經(jīng)的邪氣又趁著胃中燥熱，轉(zhuǎn)而傳至陽(yáng)明，這就叫做少陽(yáng)陽(yáng)明，癥狀為大便干澀難以排出，也就是名為大便難證的病癥。

【集注】

程知說(shuō)：這是說(shuō)三陽(yáng)經(jīng)都有邪氣傳入胃腑的病癥。陽(yáng)明是水谷匯聚的地方，中土就像萬(wàn)物的歸宿，所以三陽(yáng)經(jīng)的邪氣都能傳入陽(yáng)明胃腑。邪氣從太陽(yáng)經(jīng)傳入胃腑的，叫做太陽(yáng)陽(yáng)明，也就是經(jīng)典中所說(shuō)的太陽(yáng)病，經(jīng)過(guò)吐、下、發(fā)汗之后，出現(xiàn)輕微煩躁，小便頻數(shù)，大便因而干結(jié)的情況，這是因?yàn)槠⒌氖諗考s束，所以用小承氣湯輕微攻下以調(diào)和。邪氣從陽(yáng)明經(jīng)傳入胃腑的，叫做正陽(yáng)陽(yáng)明，也就是經(jīng)典中所說(shuō)的發(fā)熱、出汗，胃中干燥、堅(jiān)實(shí)、譫語(yǔ)的情況，這是胃中邪氣結(jié)實(shí)，所以用大承氣湯攻下。邪氣從少陽(yáng)經(jīng)轉(zhuǎn)傳至胃腑的，叫做少陽(yáng)陽(yáng)明，也就是經(jīng)典中所說(shuō)的少陽(yáng)病不可發(fā)汗，發(fā)汗就會(huì)譫語(yǔ)，這是邪氣轉(zhuǎn)屬胃腑的情況，這是因?yàn)榻蛞涸隗w內(nèi)枯竭，所以用麻仁丸潤(rùn)腸通便，以調(diào)和體內(nèi)津液。如果三陽(yáng)經(jīng)的外在表癥還沒(méi)有解除，那么陽(yáng)明病的正治方法，就不能使用了。

陽(yáng)明病，脈象浮緊的，一定會(huì)出現(xiàn)潮熱，且發(fā)作有固定時(shí)間；若脈象只是浮的，一定會(huì)有盜汗出現(xiàn)。

【按語(yǔ)】自汗才是陽(yáng)明病的癥狀，盜汗是少陽(yáng)病的癥狀，這里“盜汗”應(yīng)當(dāng)是“自汗”，文意才連貫。

【注釋】陽(yáng)明病若在經(jīng)，脈象應(yīng)當(dāng)浮長(zhǎng)；若入腑，脈象應(yīng)當(dāng)實(shí)大。如今脈象浮緊且有定時(shí)發(fā)作的潮熱，這是陽(yáng)明病卻出現(xiàn)了太陽(yáng)傷寒的脈象，由此可知病是從傷寒傳變而來(lái)。太陽(yáng)傷寒的邪氣尚未解除，必然無(wú)汗，所以即便出現(xiàn)陽(yáng)明定時(shí)發(fā)作潮熱的癥狀，仍然應(yīng)當(dāng)按照太陽(yáng)陽(yáng)明傷寒來(lái)治療，適宜用麻黃加葛根湯發(fā)汗。如果出現(xiàn)潮熱定時(shí)發(fā)作的癥狀，而脈象只是浮而不緊，這是陽(yáng)明病出現(xiàn)了太陽(yáng)中風(fēng)的脈象，可知病是從中風(fēng)傳變而來(lái)。太陽(yáng)中風(fēng)的邪氣尚未解除，必然自汗出，應(yīng)當(dāng)按照太陽(yáng)陽(yáng)明中風(fēng)來(lái)治療，適宜用桂枝加葛根湯解肌發(fā)表。

【集注】沈明宗說(shuō)：這是陽(yáng)明病出現(xiàn)了太陽(yáng)經(jīng)的脈象。脈象浮緊，是太陽(yáng)表寒尚未解除的脈象，潮熱定時(shí)發(fā)作，說(shuō)明陽(yáng)明里證已經(jīng)具備；脈象只是浮，是太陽(yáng)風(fēng)邪傷衛(wèi)的脈象，所以一定會(huì)出汗。

陽(yáng)明病，脈象遲緩，出汗多，輕微怕冷，這是表證還沒(méi)有解除，可以發(fā)汗，適宜用桂枝湯。

【按語(yǔ)】“汗出多”之后，應(yīng)當(dāng)有“發(fā)熱”二字，如果沒(méi)有這兩個(gè)字，脈象遲緩、出汗多、輕微怕冷，這是表陽(yáng)虛，是桂枝附子湯的適應(yīng)證，哪有用桂枝湯發(fā)汗的道理呢？必定是傳抄遺漏。

【注釋】陽(yáng)明病脈象應(yīng)當(dāng)數(shù)大，如今脈象遲緩、出汗多，假如不發(fā)熱怕冷，說(shuō)明太陽(yáng)表邪已經(jīng)解除。現(xiàn)在發(fā)熱且輕微怕冷，表明表證還沒(méi)有完全解除，所以適宜用桂枝湯解肌發(fā)汗，使剛剛傳入陽(yáng)明的表邪，仍然從表而解。

【集注】程知說(shuō)：這是說(shuō)中風(fēng)之邪傳至陽(yáng)明，表邪尚未解除，仍然適宜用桂枝湯解肌。

汪琥說(shuō)：這是太陽(yáng)病剛剛傳至陽(yáng)明經(jīng)，其中有風(fēng)邪。脈象遲緩，是太陽(yáng)中風(fēng)緩脈的變化，邪氣傳至陽(yáng)明，將要入里，所以脈象變?yōu)檫t緩。出汗多，是因?yàn)殛?yáng)明有熱，肌表疏松。輕微怕冷，是因?yàn)樵诒淼娘L(fēng)邪沒(méi)有完全解除。所以仍然按照太陽(yáng)中風(fēng)的治法來(lái)治療。又說(shuō)：雖然按照太陽(yáng)病的治法，但既然說(shuō)是陽(yáng)明病，依照仲景的方法，還是應(yīng)該用桂枝加葛根湯才合適。

陽(yáng)明病，脈象浮，無(wú)汗并且氣喘的，通過(guò)發(fā)汗就可痊愈，適宜用麻黃湯。

【注釋】陽(yáng)明病，脈象應(yīng)當(dāng)浮大，癥狀應(yīng)當(dāng)有汗出。如今脈象僅浮，這是表病的脈象；無(wú)汗且氣喘，這是表實(shí)癥。說(shuō)明太陽(yáng)經(jīng)的邪氣，還沒(méi)有完全傳入陽(yáng)明，仍在表分。應(yīng)當(dāng)仍然按照太陽(yáng)傷寒來(lái)治療，發(fā)汗就可痊愈，適宜用麻黃湯。

【集注】張璐說(shuō)：陽(yáng)明病的營(yíng)衛(wèi)情況難以分辨，分辨的關(guān)鍵全在于脈象和癥狀。風(fēng)邪的脈象，傳到陽(yáng)明，自汗已經(jīng)很多，那么緩脈就會(huì)消失而出現(xiàn)遲脈；寒邪的脈象，傳到陽(yáng)明，發(fā)熱已經(jīng)很厲害，那么緊脈就會(huì)消失而僅見(jiàn)浮脈，這些都是邪氣在經(jīng)絡(luò)的征象。如果邪氣入腑，那么遲脈必然變?yōu)閿?shù)脈，浮脈必然變?yōu)閷?shí)脈。假如脈象不數(shù)不實(shí)，就不是胃家實(shí)證，必定不能承受攻下之法。

汪琥說(shuō)：無(wú)汗且氣喘，脈象僅浮不緊，憑什么判定是陽(yáng)明病呢？必定是患者出現(xiàn)目痛、鼻干、身熱、不能入眠等癥狀，所以才說(shuō)是陽(yáng)明病。

魏荔彤說(shuō)：這是太陽(yáng)陽(yáng)明的證候，邪氣傳入陽(yáng)明還不深，所以讓邪氣仍然從表而解，不至于入胃后不再傳變。

陽(yáng)脈微弱且汗出少的，是機(jī)體自行調(diào)和的表現(xiàn)；汗出多的，就屬于太過(guò)；陽(yáng)脈充實(shí)有力，因?yàn)榘l(fā)汗而汗出過(guò)多的，也屬于太過(guò)。太過(guò)的情況，是陽(yáng)熱在里阻絕，津液耗損，大便因此干結(jié)。

【注釋】這一條承接上一條，相互補(bǔ)充詳細(xì)說(shuō)明脈象，以得出相應(yīng)的病癥。陽(yáng)脈微，是說(shuō)脈象浮而無(wú)力且微弱；陽(yáng)脈實(shí)，是說(shuō)脈象浮而有力且強(qiáng)盛。凡是中風(fēng)、傷寒的脈象，陽(yáng)脈微弱則熱也輕微，輕微的熱熏蒸肌表而作汗；如果汗出少，是機(jī)體自行調(diào)和，疾病將要解除；汗出多，就屬于太過(guò)，疾病不能解除。陽(yáng)脈充實(shí)有力則熱盛，因?yàn)闊崾⒍l(fā)汗，汗出過(guò)多的，也屬于太過(guò)；汗出太過(guò)，就會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)熱在里阻絕，津液耗損，大便因此干結(jié)而形成體內(nèi)結(jié)實(shí)的病癥。這種情況勢(shì)必要用攻下之法。所以想要發(fā)汗的，不能不及早考慮到這種情況。

【集注】喻昌說(shuō)：陽(yáng)微，是中風(fēng)的脈象，即陽(yáng)脈微弱且緩；陽(yáng)實(shí)，是傷寒的脈象，即陽(yáng)脈緊實(shí)。陽(yáng)絕，就是亡失津液的另一種說(shuō)法。仲景每每把亡失津液的情況，都稱為無(wú)陽(yáng)。研讀本文“陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因鞕”，意思非常明確。傷寒發(fā)太陽(yáng)膀胱經(jīng)的汗，就應(yīng)當(dāng)顧慮陽(yáng)氣，因?yàn)榘螂字魉練饣?；發(fā)陽(yáng)明胃經(jīng)的汗，就應(yīng)當(dāng)顧慮陰津，因?yàn)槲钢胁赜薪蛞?。所以?yáng)明病多有熱越的證候，說(shuō)的是胃中津液，隨著熱邪全部向外發(fā)散，汗出不止。既然這樣，那么陽(yáng)明病，無(wú)論是中風(fēng)還是傷寒，脈象微弱或脈象充實(shí)有力，汗出少則邪氣將要自行解除，汗出多則陰津容易枯竭。