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辮太陽病脈癥并治中篇1－8（第1頁）

胃脘部痞悶，按壓時呈現(xiàn)儒脈，其脈象在關(guān)部呈現(xiàn)浮象，這種情況適宜用大黃黃連瀉心湯主治。

【按語】“濡”字前面應(yīng)當(dāng)有個“不”字。如果按壓時感覺柔軟，那就是虛痞，滋補都來不及，怎么會有用大黃來瀉下的道理呢？

【注釋】這一條承接上一條，相互對照以進一步說明。按壓時感覺柔軟，只是氣機痞塞罷了。如果胃脘部痞悶，按壓時不柔軟，這就是可以攻下的熱痞。然而其脈象，關(guān)部不是沉緊而是浮，說明所郁結(jié)的熱邪也比較淺，不可以用峻猛的藥物攻下，所以用大黃黃連瀉心湯主治。

胃脘部痞悶，而且又有怕冷、出汗的癥狀，適宜用附子瀉心湯主治。

【注釋】胃脘部硬滿疼痛，是結(jié)胸癥。硬滿但不疼痛，是胃脘部痞癥。胃脘部痞悶，又出現(xiàn)怕冷、出汗的癥狀，這不是表證未解，而是表陽虛弱。所以用大黃、黃連、黃芩瀉除痞證的熱邪，用附子溫養(yǎng)表陽，使外寒內(nèi)熱得以兼顧治療。其用藥的精妙之處尤其體現(xiàn)在用滾開如麻的沸水浸泡大黃、黃連、黃芩，片刻后絞榨去掉藥渣，再加入單獨煮好的附子汁。用意在于瀉除痞熱的力量稍輕，扶助陽氣的用意更重。

【集注】方有執(zhí)說：痞證本是陰邪內(nèi)伏，虛熱向上凝聚而成，又出現(xiàn)怕冷、出汗的癥狀，由此可知表陽虛弱，陽氣不能起到護衛(wèi)作用。瀉心湯固然是用來清熱、消除痞證的，加入附子，大概是想要收斂汗液，固護陽氣。黃芩與附子同用，更能體現(xiàn)出表里兩解的功效。

李中梓說：用大黃、黃連、黃芩的苦寒，清中焦之熱并滋養(yǎng)陰液，用附子的辛熱，溫通經(jīng)脈、固護陽氣。寒熱藥物相互配伍使用，攻邪與補正同時進行而不相互違背，這就是仲景用藥的奇妙之處，達到了出神入化的境界。

程應(yīng)旄說：這一條應(yīng)當(dāng)與“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”一起對照研讀。那條用桂枝湯，是因為發(fā)汗后汗沒有出透，起初的怕冷癥狀沒有消失，所以屬于表氣不和；這一條加附子，是因為已經(jīng)出汗，怕冷癥狀曾經(jīng)消失，現(xiàn)在又出現(xiàn)怕冷、出汗的癥狀，所以屬于表陽虛弱，必須在這些相同與不同之處仔細研讀。

附子瀉心湯方

大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚（炮，去皮，破開，另外煮取藥汁）

以上四味藥，將大黃、黃連、黃芩切碎，用滾開如麻的沸水二升浸泡，片刻后絞榨去掉藥渣，加入附子汁，分兩次溫服。

無論是傷寒還是中風(fēng)，醫(yī)生反而用攻下之法，患者出現(xiàn)腹瀉，一天腹瀉數(shù)十次，食物不能消化，腹中腸鳴作響，胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，干嘔，心煩不能安寧。醫(yī)生看到胃脘部痞塞，認為病邪沒有除盡，又再次用攻下之法，結(jié)果痞塞的癥狀更加嚴重。這不是熱邪結(jié)聚，只是因為胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，所以導(dǎo)致胃脘部堅硬，這種情況適宜用甘草瀉心湯主治。

【注釋】不管是傷寒還是中風(fēng)，只要表癥沒有解除，總體原則是不應(yīng)該使用攻下之法。醫(yī)生反而用攻下之法，可能會導(dǎo)致痞癥，或者引發(fā)腹瀉?，F(xiàn)在這位患者因為誤下的緣故，一天腹瀉數(shù)十次，水谷不能消化，腹中腸鳴，這是邪氣趁著里氣虛弱而引發(fā)腹瀉。胃脘部痞塞堅硬而且脹滿，干嘔，心煩不能安寧，這是邪氣內(nèi)陷，胸中正氣虛弱，邪氣向上逆行所致。像這樣既有痞證又有腹瀉，表里同時患病的情況，按照治法應(yīng)當(dāng)用桂枝加人參湯來表里雙解。醫(yī)生僅看到胃脘部痞塞，就認為病邪沒有除盡，再次用攻下之法，結(jié)果痞塞癥狀更加嚴重，由此可見，這種痞癥不是熱邪結(jié)聚，也不是寒邪結(jié)聚，而是因為誤下導(dǎo)致中焦虛弱，邪氣向上逆行，陽氣內(nèi)陷，陰氣凝聚所形成的痞癥，所以用甘草瀉心湯來緩和急迫的癥狀，調(diào)和中焦。

【集注】沈亮宸說：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯癥，都是誤下?lián)p傷正氣導(dǎo)致的。生姜瀉心湯癥，是因為飲食問題；大黃瀉心湯證，是因為內(nèi)熱；附子瀉心湯證，是因為外寒。病癥既然不同，用藥也各有差異。

喻昌說：腹瀉伴有不消化的食物，腹中腸鳴，嘔吐心煩，都是誤下導(dǎo)致胃中空虛的緣故。假如不明白這個道理，認為是熱邪結(jié)聚而再次攻下，痞塞的癥狀必然會更加嚴重，所以又特別指出是胃中虛弱，外來邪氣向上逆行，以揭示病因。

程應(yīng)旄說：仲景為了使熱邪結(jié)聚這一疑難問題易于理解，所以特意揭示出胃中空虛、外來邪氣向上逆行的原因，以表明不是熱邪結(jié)聚。因此用辛溫藥物來調(diào)和陽氣，抑制外來邪氣，使其不能向上逆行；用苦寒藥物清肅邪氣，徹底清除外來熱邪，使其不會滯留。這樣一來，邪氣與正氣互不干擾，陰陽相互調(diào)和，閉塞的狀態(tài)就會轉(zhuǎn)為通暢。

汪琥說：患者一天腹瀉數(shù)十次，那么胃中的東西已經(jīng)排泄殆盡，怎么能不虛弱呢？何況醫(yī)生又再次攻下，痞塞癥狀更加嚴重，越發(fā)可以知道這不是實癥。如果是實癥，應(yīng)當(dāng)說胃脘部堅硬而且疼痛，而不是堅硬而且脹滿。僅從這個“滿”字，虛實病癥就一目了然了。

魏荔彤說：前一條因為怕冷出汗，陽氣隨著汗液外泄而在體表，擔(dān)心陽氣在體表散失，所以用附子來回陽；這一條重點在于胃虛，陽氣在中焦虛弱，所以用甘草、干姜來補益陽氣；這也是表里分別治療的緊要事務(wù)。而通過固護陽氣作為瀉除邪氣的根本，其用意是一致的。

甘草瀉心湯方

甘草四兩（炙）、黃芩三兩、黃連一兩、干姜三兩、半夏半斤（洗凈）、大棗十二枚（擘開）

以上六味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煎至三升，每次溫服一升，一日服三次。