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辮陽(yáng)明病脈癥并治全篇1－6（第1頁(yè)）

病人小便不利，大便時(shí)而困難時(shí)而容易，有時(shí)輕微發(fā)熱，氣喘、頭目昏眩不能平臥的，這表明體內(nèi)有燥屎，適宜用大承氣湯治療。

【注釋】患陽(yáng)明病的人，通常小便通利，大便就會(huì)干結(jié)；小便不利，大便就不會(huì)干結(jié)。由此可知，大便干結(jié)與否，不在于熱的有無(wú)，而在于津液是否枯竭?，F(xiàn)在病人小便不利，大便卻時(shí)而困難時(shí)而容易，這是因?yàn)闊嵝凹磳⒔Y(jié)聚，但津液尚未枯竭。有時(shí)輕微發(fā)熱，是熱邪入里；氣喘，是熱邪上乘于肺；頭目昏眩，是熱邪上乘于心；不能平臥，是熱邪并于陽(yáng)分。這些都是熱邪結(jié)聚、大便干結(jié)的征兆，也是神志昏蒙、譫語(yǔ)發(fā)狂的先兆。即便沒(méi)有腹部脹滿疼痛，也必定有燥屎，適宜用大承氣湯攻下，病自然會(huì)痊愈。

【集注】王三陽(yáng)說(shuō)：對(duì)于這種病癥，不可輕易用藥，必須用手按壓患者臍腹，若有硬塊，且伴有氣喘、頭目昏眩不能平臥，才可以攻下。為什么呢？因?yàn)榇蟊阌袝r(shí)而困難時(shí)而容易的情況。

林瀾說(shuō)：既然已經(jīng)出現(xiàn)時(shí)而輕微發(fā)熱，氣喘、頭目昏眩不能平臥，那么就可以確定有燥屎。自然應(yīng)當(dāng)以攻下里實(shí)之邪為當(dāng)務(wù)之急，怎么能再受“小便通利、大便干結(jié)才可攻下”這種常規(guī)方法的束縛呢！

汪琥說(shuō)：這一條所述病癥未經(jīng)攻下就有燥屎，是醫(yī)生不容易辨別的證候。成無(wú)己說(shuō)：小便通利，大便就會(huì)干結(jié)，這是有燥屎的常見(jiàn)情形。現(xiàn)在病人小便不利，大便時(shí)而困難時(shí)而容易，怎么知道有燥屎呢？因?yàn)榇髮?shí)、大滿的病癥，大小便都會(huì)不通。大便被燥屎堵塞，那些還沒(méi)有堅(jiān)硬結(jié)塊的，有時(shí)會(huì)一并排出，所以時(shí)而容易；那些極其堅(jiān)硬結(jié)塊的，始終留在大腸之中，所以時(shí)而困難。燥屎在下部結(jié)聚，濁氣向上攻沖，因此有時(shí)輕微發(fā)熱；輕微發(fā)熱，是熱邪伏于體內(nèi)不能發(fā)泄。后面條文辨析說(shuō)：濁氣上乘于心肺，所以既頭目昏眩又氣喘。不能平臥，是因?yàn)槲钢杏性锸簲_動(dòng)，也就是胃不和則臥不安。以上這些，都是有燥屎的征象，所以說(shuō)“適宜用大承氣湯”。

病人五、六天不大便，臍周疼痛，煩躁不安，發(fā)作有定時(shí)，這表明有燥屎，所以導(dǎo)致不大便。

【注釋】病人五、六天不大便，臍周疼痛，這是因?yàn)槟c胃中的燥屎結(jié)聚，沒(méi)有出路，所以臍周疼痛。煩躁不安發(fā)作有定時(shí)，是因?yàn)樵锸寒a(chǎn)生的穢熱向上攻沖就會(huì)煩躁，不攻沖時(shí)就不煩躁，所以發(fā)作有定時(shí)。不需要用小承氣湯試探，可直接用大承氣湯攻下燥屎，大便通暢后病自然會(huì)痊愈。

【集注】方有執(zhí)說(shuō)：這里所說(shuō)的“病人”，是指所有患病之人，若出現(xiàn)這樣的癥狀，都應(yīng)當(dāng)按照這種方法治療。這是告訴人們辨別各種胃家實(shí)癥的主要原則。

程應(yīng)旄說(shuō)：使用攻下之法，必須確定有燥屎，才不會(huì)誤攻。所以檢驗(yàn)是否有燥屎的方法，不可不掌握，不能只依靠是否有矢氣這一點(diǎn)。病人雖然五、六天不大便，但屎是否干燥，還不能確定。只要臍周疼痛，就可知腸胃干燥，屎沒(méi)有出路，滯澀在一處而作痛；煩躁不安發(fā)作有定時(shí)，是因?yàn)槭簹夤?dòng)就會(huì)煩躁發(fā)作，有時(shí)屎氣潛伏不動(dòng)，也就不煩躁。既有臍周疼痛，又有發(fā)作定時(shí)的煩躁，斷定不大便的原因是有燥屎，應(yīng)該不會(huì)有差錯(cuò)，為什么不能用大承氣湯攻下呢！

經(jīng)過(guò)劇烈攻下之后，六七天不大便，煩躁沒(méi)有解除，腹部脹滿疼痛，這表明還有燥屎。之所以這樣，是因?yàn)楸緛?lái)就有宿食，適宜用大承氣湯治療。

【注釋】這一條承接上一條，進(jìn)一步說(shuō)明治療方法。攻下之后，如果燥屎沒(méi)有排盡，就仍需攻下。在劇烈攻下之后，過(guò)了六七天又不大便，煩躁也沒(méi)有緩解，腹部仍然脹滿疼痛，這是還有燥屎沒(méi)有完全排出。出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)楸緛?lái)就有宿食，適宜再次用大承氣湯攻下，病自然會(huì)痊愈。

【集注】程知說(shuō)：經(jīng)過(guò)劇烈攻下之后，疾病應(yīng)該得到緩解，然而又六七天不大便，煩躁不緩解且腹部脹滿疼痛，這必然是還有燥屎沒(méi)有排盡。因?yàn)樗奘骋驗(yàn)闊嵝坝种匦陆Y(jié)成硬塊。

陽(yáng)明病，攻下之后，體表還有熱，手足溫暖，沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)胸，心中感到煩悶不適，有饑餓感但不能進(jìn)食，只是頭部出汗，用梔子豉湯主治。

【注釋】陽(yáng)明經(jīng)的病癥攻下之后，身體發(fā)熱沒(méi)有消除，手足溫暖，沒(méi)有形成結(jié)胸，這表明陷入體內(nèi)的邪氣較淺。心中煩悶不適，有饑餓感但不能進(jìn)食，只是頭部出汗，這是陽(yáng)熱之邪在胸膈之間熏蒸郁積。所以適宜用梔子豉湯，使熱邪上涌而解。

【集注】程知說(shuō)：體表還有熱，是因?yàn)榻?jīng)中的邪氣沒(méi)有解除；手足溫暖，說(shuō)明熱邪入里還不深。

程應(yīng)旄說(shuō)：煩悶擾亂胃氣，所以有饑餓感但不能進(jìn)食。熱邪郁積，氣被熏蒸，所以只是頭部出汗。

魏荔彤說(shuō)：表邪還沒(méi)有完全傳入里，就認(rèn)為是胃家實(shí)癥而急忙攻下，那么體表的熱終究不能隨著下藥而被清除。于是雖然發(fā)熱但沒(méi)有潮熱，手足雖然溫暖但沒(méi)有連綿不斷的出汗，這表明在表的邪氣仍然在表，攻下只是白白損傷里氣而已！即便不至于像太陽(yáng)病誤下那樣完全形成結(jié)胸，但心下煩悶不適，有饑餓感但不能進(jìn)食，只是頭部出汗，說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)蒸騰的熱邪，被寒涼的藥物郁積，都凝聚阻塞在胸膈之上，病癥已經(jīng)很明顯了。但疾病仍然帶有表證，既不能再次攻下，而且邪氣已經(jīng)入里，又不能再發(fā)汗，只有用梔子豉湯主治，仍然按照太陽(yáng)病的治法來(lái)處理。

傷寒病，如果嘔吐頻繁，即便有陽(yáng)明經(jīng)的癥狀，也不可攻下。

【注釋】傷寒病在三陽(yáng)階段大多有嘔吐的癥狀，這是因?yàn)轱L(fēng)寒之邪在表還未解除，胸中的陽(yáng)氣被寒邪郁遏，所以都不可使用攻下之法。其中，干嘔且伴有惡寒發(fā)熱的，屬于太陽(yáng)經(jīng)病癥。喜歡嘔吐且出現(xiàn)寒熱往來(lái)癥狀的，屬于少陽(yáng)經(jīng)病證。如今即便僅出現(xiàn)不惡寒、大便干結(jié)等陽(yáng)明經(jīng)癥狀，但因?yàn)閲I吐頻繁，也不可攻下，這是因?yàn)闅饽嫦蛏隙形词諗?，此時(shí)雖有陽(yáng)明證，但并非純粹里實(shí)之證。

【集注】沈明宗說(shuō)：惡寒發(fā)熱同時(shí)伴有嘔吐的，屬于太陽(yáng)經(jīng)病證；寒熱往來(lái)伴有嘔吐的，屬于少陽(yáng)經(jīng)病證；僅惡熱而不惡寒伴有嘔吐的，屬于陽(yáng)明經(jīng)病證。然而嘔吐頻繁表明氣已經(jīng)上逆，邪氣偏重侵犯上脘，或者兼帶少陽(yáng)經(jīng)病證，所以即便有陽(yáng)明經(jīng)癥狀，也一定要謹(jǐn)慎，不可攻下。

陽(yáng)明中風(fēng)，出現(xiàn)口苦咽干，腹部脹滿，輕微氣喘，發(fā)熱惡寒，脈象浮緊，如果攻下，就會(huì)導(dǎo)致腹部脹滿加重，小便困難。

【注釋】這里所說(shuō)的“陽(yáng)明”，指的是陽(yáng)明里證；“中風(fēng)”，指的是太陽(yáng)表證。口苦咽干，是少陽(yáng)經(jīng)的熱證。腹部脹滿，是陽(yáng)明經(jīng)的熱證。輕微氣喘，發(fā)熱惡寒，是太陽(yáng)傷寒癥。脈象浮緊，是傷寒的脈象。這是風(fēng)寒同時(shí)侵犯，表里同病的證候，應(yīng)當(dāng)審察表里的具體情況進(jìn)行治療：如果太陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)明經(jīng)的病癥表現(xiàn)較多，就用桂枝加大黃湯表里雙解。如果少陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)明經(jīng)的病癥表現(xiàn)較多，就用大柴胡湯和解少陽(yáng)并攻下里實(shí)。如果只從里證論治，僅僅因?yàn)楦共棵洕M這一癥狀，就認(rèn)為是熱邪入陽(yáng)明而貿(mào)然攻下，那么表邪就會(huì)乘虛再次陷入，所以腹部會(huì)更加脹滿；里熱會(huì)進(jìn)一步耗竭津液，所以會(huì)出現(xiàn)小便困難。

【集注】程知說(shuō)：這是說(shuō)陽(yáng)明經(jīng)兼見(jiàn)太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)的表邪時(shí)，就不可攻下。陽(yáng)明中風(fēng)，是感受熱邪，腹部脹滿且氣喘，說(shuō)明熱邪已經(jīng)入里。然而氣喘輕微，表明熱邪還沒(méi)有完全入里。發(fā)熱惡寒，脈象浮緊，這些都是太陽(yáng)經(jīng)表證尚未解除的表現(xiàn)，口苦咽干，表明存在少陽(yáng)經(jīng)半表半里的證候，如果誤攻下，那么表邪就會(huì)乘虛內(nèi)陷，腹部就會(huì)更加脹滿。再加上津液大量耗損，所以會(huì)出現(xiàn)小便困難。

程應(yīng)旄說(shuō)：這一條與太陽(yáng)病大青龍湯證類似。太陽(yáng)病是風(fēng)寒束縛營(yíng)衛(wèi)，所以有煩躁癥狀而沒(méi)有腹部脹滿癥狀；此條是風(fēng)寒束縛陽(yáng)明經(jīng)，所以有腹部脹滿癥狀而沒(méi)有煩躁癥狀。然而口苦咽干，實(shí)際上與煩躁的病機(jī)征兆是相同的。

陽(yáng)明病，脈象浮緊，伴有咽燥口苦，腹部脹滿且氣喘，發(fā)熱汗出，不怕冷，反而怕熱，身體沉重。如果發(fā)汗，就會(huì)出現(xiàn)躁擾不安，心中煩亂，進(jìn)而胡言亂語(yǔ)。如果用溫針治療，必然會(huì)驚恐不安，煩躁難以入眠。如果攻下，就會(huì)使胃中空虛，邪氣擾動(dòng)胸膈，心中煩悶不適，舌上有苔，此時(shí)用梔子豉湯主治。如果口渴想要飲水，口干舌燥的，用白虎加人參湯主治。如果脈象浮，發(fā)熱，口渴想要飲水，小便不利的，用豬苓湯主治。陽(yáng)明病，出汗多而口渴的，不可給予豬苓湯，因?yàn)槌龊苟鄷?huì)導(dǎo)致胃中干燥，而豬苓湯又會(huì)使小便更加通利。

【注釋】這一條承接前條，相互闡發(fā)其含義，以明確治療方法。前條表證居多，告誡不可誤下；此條表里癥狀混淆，脈象與癥狀錯(cuò)雜，不但不可誤下，也不可誤汗。如果因?yàn)槊}象浮緊而誤發(fā)汗，就會(huì)耗奪陰液。若再用燒針，必然會(huì)助長(zhǎng)陽(yáng)邪，所以會(huì)出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、煩躁不安、驚恐煩亂不能入眠等癥狀。如果因?yàn)橐?jiàn)到腹?jié)M、惡熱等癥狀而誤攻下，就會(huì)使胃中空虛，邪氣與邪熱擾動(dòng)胸膈，心中煩悶不適，舌上生苔，這些都是誤下的過(guò)錯(cuò)，適宜用梔子豉湯涌吐，即可使病情安穩(wěn)。如果脈象浮而不緊，沒(méi)有心中煩悶不適的癥狀，僅見(jiàn)發(fā)熱，口渴想要飲水，口干舌燥，這表明太陽(yáng)表邪已經(jīng)衰減，陽(yáng)明燥熱正盛，適宜用白虎加人參湯，滋陰以生津液。如果發(fā)熱，口渴想要飲水，小便不利，這是陽(yáng)明熱邪與水飲都盛，適宜用豬苓湯利水以潤(rùn)燥。然而，陽(yáng)明病通常多汗，因?yàn)槌龊苟鄬?dǎo)致小便少且口渴的，不可給予豬苓湯。這是因?yàn)槌龊苟鄷?huì)使胃中干燥，無(wú)水則不能下行，這是津液干涸導(dǎo)致的小便少，并非水液停蓄導(dǎo)致的小便不利，擔(dān)心豬苓湯進(jìn)一步通利小便，會(huì)更加耗竭津液而助長(zhǎng)燥熱。

【按語(yǔ)】太陽(yáng)病，煩熱無(wú)汗且口渴，小便通利的，是大青龍湯證；小便不利的，是小青龍湯去半夏加天花粉、茯苓證。太陽(yáng)病，煩熱有汗且口渴，小便通利的，是桂枝湯合白虎湯證；小便不利的，是五苓散癥。陽(yáng)明病，煩熱無(wú)汗且口渴，小便通利的，適宜用葛根湯加石膏主治；小便不利的，用五苓散加石膏、寒水石、滑石主治。陽(yáng)明病，煩熱有汗且口渴，小便通利的，適宜用白虎湯；小便不利的，用豬苓湯。少陽(yáng)病，寒熱無(wú)汗且口渴，小便通利的，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯去半夏加天花粉；小便不利的，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯加茯苓。太陰病一般無(wú)口渴癥狀。少陰經(jīng)陽(yáng)熱之邪致病，出現(xiàn)心煩、嘔吐、小便色赤且口渴的，用豬苓湯；少陰經(jīng)陰寒之邪致病，出現(xiàn)下利、小便色白且口渴的，用真武湯。厥陰經(jīng)陽(yáng)熱之邪致病出現(xiàn)消渴的，用白虎加人參湯；厥陰經(jīng)陰寒之邪致病，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，口渴想要飲水的，少給一些水就可痊愈。病癥既然不同，治法也各有差異，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)審察并明確辨別。

【集注】喻昌說(shuō)：發(fā)熱以上的癥狀與前條相同，而汗出、不怕冷、反而怕熱、身體沉重這四點(diǎn)，都是陽(yáng)明病的癥狀表現(xiàn)，所以發(fā)汗、攻下、溫針都不可用。舌上有苔，表明胸膈熱盛，所以用梔子豉湯涌吐，稍微去除胸膈的熱邪，這樣治療太陽(yáng)經(jīng)相關(guān)病癥而不會(huì)妨礙陽(yáng)明經(jīng)。如果上述癥狀再加上口干舌燥，就適宜用白虎湯來(lái)解熱生津；再加上小便不利，就適宜用豬苓湯來(lái)導(dǎo)熱潤(rùn)燥。對(duì)于出汗多且口渴的情況，不可給予豬苓湯，是因?yàn)闊嵝皞魅腙?yáng)明，必然先耗損津液；再加上出汗多，津液又從體表耗失，若用豬苓湯通利小便，津液又從下焦耗失，那么津液就有立即耗竭的危險(xiǎn)，所以要以此為戒。

程應(yīng)旄說(shuō)：熱邪在上焦，所以用梔子豉湯；熱邪在中焦，所以用白虎加人參湯；熱邪在下焦，所以用豬苓湯。