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辮太陽病脈癥并治中篇1－6（第1頁）

患太陽病，脈象浮緊，無汗，發(fā)熱，身體疼痛，歷經(jīng)八九日病癥仍未解除，表癥依舊存在，此時應當發(fā)汗解表。服用發(fā)汗藥后，癥狀稍有減輕，但病人出現(xiàn)心煩、閉目懶睜的情況；如果癥狀嚴重，必定會鼻出血，鼻出血后病癥就會解除。之所以會這樣，是因為陽氣郁遏太甚的緣故。宜用麻黃湯主治。

【按語】張兼善說：“麻黃湯主之”這五個字，不應該放在“陽氣重故也”這句話之后，哪有鼻出血后病癥已經(jīng)解除，還使用麻黃湯的道理呢？他的說法很正確。況且在“服藥已”這句話之前，并沒有提及服用的是什么藥，應該把這五個字移到前面才合適。

【注釋】太陽病，脈象浮緊、無汗、發(fā)熱、身體疼痛，歷經(jīng)八九日病癥仍未解除，這表明傷寒表癥依然存在，應當用麻黃湯來發(fā)汗解表。服藥之后，癥狀稍有減輕，是說已經(jīng)發(fā)過汗，邪氣雖然稍有減輕，但還沒有完全消除，仍然應當發(fā)汗解表。如果拖延而沒有及時發(fā)汗，那么陽邪長時間郁滯在營分之中，不能得到宣泄，導致熱邪與陽氣合并而引發(fā)心煩，熱邪郁滯在陰分而出現(xiàn)閉目懶睜。“劇者”，是說熱邪極其亢盛。熱邪在營分亢盛到極點，勢必會逼迫脈中的血液妄行而導致鼻出血，鼻出血后熱邪就會隨著血液排出而使病癥解除。之所以會這樣，是因為陽氣郁遏太甚。

【集注】程知說：脈象呈現(xiàn)浮緊，表證仍然存在，即便已經(jīng)過了八九日，仍然應當用麻黃湯發(fā)汗以解除表證。服用湯藥之后，病癥稍有減輕，至于出現(xiàn)心煩、閉目懶睜，嚴重時鼻出血的情況，是因為熱邪郁滯在營分，陽氣郁遏太過，發(fā)散表邪的藥物，與體內(nèi)郁熱相互作用才導致這樣。然而，熱邪逼迫血液向上而鼻出血，那么熱邪就會隨著血液排出而解除。這里說的是發(fā)汗應當以麻黃湯為主，并非是鼻出血病癥解除之后，仍然使用麻黃湯。

張璐說：服藥后癥狀稍有減輕，又出現(xiàn)心煩，是因為余邪沒有完全清除。閉目懶睜且心煩嚴重，是因為熱邪在經(jīng)脈中亢盛，所以逼迫血液妄行而導致鼻出血，鼻出血后余熱就會隨著血液排出而解除。因為發(fā)汗之后又出現(xiàn)鼻出血，所以說是陽氣郁遏太甚。有人說發(fā)汗后又鼻出血，而熱邪仍然沒有完全清除，再用麻黃湯發(fā)散沒有清除的邪氣，這種說法是錯誤的。如果真的是邪熱沒有清除，那么“衄乃解”這三個字又該如何解釋呢？

患太陽病，脈象浮緊，身體發(fā)熱且無汗，若能自行鼻出血，疾病就會痊愈。

【注釋】患有太陽病，脈象浮緊，發(fā)熱且身體無汗，這是典型的傷寒脈象和癥狀，此時應當通過發(fā)汗來解表。若應當發(fā)汗卻未發(fā)汗，就是失汗。失汗會使寒邪閉阻在衛(wèi)分，熱邪郁滯在營分。起初若不能從衛(wèi)分通過出汗解除病邪，時間久了必然會從營分通過鼻出血而使病愈。所以太陽病凡是從體表解除病癥的方式，只有出汗和鼻出血這兩種。如今既然在營分失汗，那么營分中的血熱就會妄行，進而自行鼻出血，熱邪隨著鼻出血而解除，疾病必然會自愈。

【集注】方有執(zhí)說：這一條承接上一條，又以癥狀較輕的情況來說明，目的是讓人知道有些病癥即便不治療也能自愈，以此告誡人們不要隨意治療，以免出現(xiàn)失誤。太陽病脈象浮緊、發(fā)熱、身體無汗，與上一條相同，但沒有疼痛癥狀，由此可知比上一條的病情要輕。所以不需要刻意治療，出現(xiàn)鼻出血后就會自愈。汗本就是血的津液，北方人把鼻出血稱為“紅汗”，就是這個道理。

程知說：這是說出現(xiàn)鼻出血后，即便無汗病癥也必然會自愈。人受到寒邪侵襲而發(fā)熱，因為鼻出血使邪熱得以發(fā)散，所以會痊愈。

張璐說：鼻出血如果流得順暢，那么邪熱就會隨著血液流出而消散。這就是所謂的失血后就不會再出汗。假如沒有自行鼻出血，就應當用麻黃湯發(fā)汗。發(fā)汗后邪氣解除，就不會鼻出血；發(fā)汗后如果余邪未盡，就必然還會通過鼻出血來解除病癥。

外感傷寒，脈象呈現(xiàn)浮緊之象，此時本應發(fā)汗解表，若未及時發(fā)汗，熱邪郁于營分，進而導致鼻出血，這種情況下，宜用麻黃湯進行治療。

【注釋】這一條承接上一條，給出相應的治療方法。傷寒脈象浮緊，按照治療原則應當發(fā)汗，如果不發(fā)汗，就是失汗。失汗會使熱邪郁滯在營分，從而導致鼻出血，這種情況適宜用麻黃湯主治。如果能在鼻出血之前，盡早使用麻黃湯發(fā)汗，汗出之后病癥就會解除，必然不會發(fā)展到鼻出血的程度?；蛘呦裆弦粭l所說的那樣，通過自行鼻出血而使病癥解除，那就無需用藥了。

【按語】凡是傷寒初起，如果不是特別怕冷，就可知體內(nèi)夾有熱邪，之后大多會出現(xiàn)鼻出血。其中熱多寒少的情況，熱邪會隨著鼻出血而散去，隨后會出汗，表癥與熱邪都會解除。熱少寒多的情況，即便熱邪隨著鼻出血而散去，之后也必然不會出汗，表癥仍然不會解除。如果真能在鼻出血之前，及時使用青龍湯、麻黃湯發(fā)汗，那么出汗和鼻出血兩種情況都能使病癥解除。如果已經(jīng)鼻出血之后仍然不出汗，表證不解，即便使用麻黃湯、桂枝湯之類的藥物來調和營衛(wèi)，也必須稍微配伍黃芩、黃連、犀角、生地黃等清陰涼血的藥物，以保護陰血。然而，大量鼻出血之后，麻黃湯、青龍湯不可輕易使用，如果使用不當，就會觸犯“衄家不可汗”的禁忌。

【集注】《活人書》說：鼻出血后脈象浮的，適宜用麻黃湯；鼻出血后脈象微弱的，不可使用麻黃湯，適宜用黃芩芍藥湯。因為鼻出血后脈象浮，表明表證未解；脈象微弱，表明表證已解。由此可見仲景在鼻出血后使用麻黃湯的主要意圖。

方有執(zhí)說：傷寒脈象浮緊，意味著寒邪多而風邪少。前面兩條都是風邪多寒邪少的情況，前一條是因為服藥后癥狀稍有減輕，但發(fā)汗不透而導致鼻出血，上一條是因為病情較輕而自行鼻出血，這一條是因為寒邪多且不發(fā)汗而導致鼻出血，這就是三條的區(qū)別所在。寒邪多，按照治療原則就應當發(fā)汗，若不發(fā)汗，熱邪郁滯，血液運行紊亂，所以會鼻出血。鼻出血后，風邪之類的陽邪會隨之散去。麻黃湯，就是用來發(fā)散尚未散去的寒邪。

程知說：這是說寒邪未通過發(fā)汗而致鼻出血，仍然適宜用溫散之法。不發(fā)汗而導致鼻出血，是因為侵入營分的寒邪不能宣泄發(fā)散所致。寒邪不除盡，鼻出血就不會停止，所以仍然要用麻黃湯，不必等到鼻出血自行停止。這一條與上一條有寒熱的區(qū)別。

程應旄說：大致來說，傷寒出現(xiàn)鼻出血的情況，是因為患者營分素來有熱，一旦受到寒邪閉阻，營分不能承受這種遏郁，于是熱邪循經(jīng)上沖而致鼻出血。

傷寒患者六七天沒有大便，伴有頭痛、發(fā)熱癥狀，此時可考慮給予承氣湯。若患者小便清澈，說明病邪不在里，仍在表，應當發(fā)汗解表。若患者頭痛劇烈，必然會出現(xiàn)鼻出血，這種情況適宜用桂枝湯。

【按語“若頭痛”中的“若”字，應該是“苦”字。只有頭痛極為痛苦，才是必定會鼻出血的癥狀。若是“若”字，那就意味著所有頭痛都能引發(fā)鼻出血了。

【注釋】患傷寒之癥，六七天不大便，里實之象已現(xiàn)，看似可以使用攻下之法。同時存在頭痛、發(fā)熱，表明表證尚未解除，又似可發(fā)汗解表。然而，當下處境兩難，欲攻下則有頭痛發(fā)熱的表證，欲發(fā)汗又有不大便的里證。此時，唯有依據(jù)小便情況來判斷。若小便渾濁赤黃，表明熱已入里，即便存在頭痛發(fā)熱的表證，也屬于里熱，可給予承氣湯以攻下里熱；若小便清澈，說明熱仍在表，即便有不大便的里證，依舊屬于表邪，宜用桂枝湯來解表達邪。一般而言，傷寒頭痛，無論表證還是里證，若頭痛極為痛苦，這是熱邪在營分亢盛，所以必然會鼻出血，鼻出血后營分熱邪隨之解除。在未出現(xiàn)鼻出血之前，若患者無汗，宜用麻黃湯；若有汗，則宜用桂枝湯發(fā)汗，如此可使病癥不通過鼻出血而得以解除。

【集注】汪琥說：頭痛持續(xù)不緩解，是因為風寒之邪向上壅滯，熱邪在經(jīng)脈中亢盛，必然會引發(fā)鼻出血。必須在鼻出血尚未發(fā)生時，斟酌選用麻黃湯或桂枝湯以發(fā)汗解表，通過觀察小便來判斷病情，實在是仲景的精妙方法。

魏荔彤說：此條所提及的鼻出血，是推測之詞，并非已然出現(xiàn)的癥狀。

太陽病若未能解除，邪熱結聚在膀胱，患者會出現(xiàn)類似發(fā)狂的癥狀，若能自行下血，下血之后病癥就會痊愈。若表證未解，此時還不可攻下，應當先解除表證；表證解除后，若僅見少腹拘急結痛，才可攻下，適宜用桃核承氣湯。

【注釋】太陽病未得解除，病邪未傳至陽明經(jīng)，而是邪熱順著經(jīng)脈，在膀胱的營分瘀滯，此時患者會表現(xiàn)出如狂的狀態(tài)。所謂如狂，是由于瘀熱在體內(nèi)結聚，擾亂心神，故而看似發(fā)狂。在這種情形下，若血液能夠自行向下排出，疾病便會自愈；若血液不能自行下行，或雖下行但未排盡，那么熱邪與瘀血就會在下焦膀胱蓄結，必然導致少腹拘急結痛。倘若表證尚未解除，此時不可貿(mào)然攻下，應先用麻黃湯解除表證；表證解除后，若僅見少腹拘急結痛，便可使用攻下之法，適宜用桃核承氣湯。桃核承氣湯由調胃承氣湯加桃仁組成，用以攻下熱邪、驅逐瘀血。因病邪是順著太陽經(jīng)而來，所以又加入桂枝以解除表證并通利營分。飯前服用，是因為空腹時藥力下行更為迅速。

【按語】太陽病不解，病邪不傳至陽明，邪熱順著經(jīng)脈入里，這稱作犯本。所謂犯本，即侵犯膀胱腑。膀胱腑的衛(wèi)氣部分為氣分，營血部分為血分。熱邪侵入并侵犯氣分，致使氣化功能失常，熱邪與水液互結，這叫做侵犯衛(wèi)分的里證，是五苓散的適應證；熱邪侵入并侵犯血分，導致血液蓄結不行，熱邪與瘀血互結，這叫做侵犯營分的里證，是桃核承氣湯的適應證。這兩種情況雖都屬于犯本之癥，兩個方劑雖均為治療犯本之藥，但一方是通過通利小便使病邪從前陰排出，另一方是通過攻下使病邪從后陰排出，對于水邪與瘀血，主治方法各有不同。

【集注】喻昌說：桃核承氣湯用桂枝解表達邪，與大柴胡湯解表達邪的思路相似，由此更能看出太陽經(jīng)隨經(jīng)而來的熱邪，非桂枝不能解除。

程知說：太陽病不解，病邪順著經(jīng)脈進入膀胱腑，所以熱邪結聚在膀胱?；颊呷缈?，是因為瘀熱在體內(nèi)結聚，致使心神不安寧，看似發(fā)狂。若血液自行下行排出，熱邪便會隨著瘀血的排出而解除。然而，必須表癥已經(jīng)解除，才可直接攻下少腹拘急結痛的病邪。在調胃承氣湯中加入桃仁，是要讓藥力直達瘀血所在之處；加入桂枝以通利血脈，同時解除太陽經(jīng)隨經(jīng)而來的邪氣。

汪琥說：膀胱是小腹中的臟器。膀胱熱結，若在衛(wèi)分，會出現(xiàn)小便不利；若在營分，會出現(xiàn)血液流通不暢，故而表現(xiàn)為少腹拘急結痛，這是下焦蓄血的典型證候。所以使用桃核承氣湯，它是攻下下焦蓄血、治療少腹拘急結痛的藥物，實際上并非通利膀胱熱結的藥物。