黑巖小說

辮太陽病脈癥并治中篇1－1（第1頁）

太陽經(jīng)所統(tǒng)攝的營氣和衛(wèi)氣，是風寒之邪初始入侵人體的兩條途徑。風邪會傷害衛(wèi)氣，寒邪則會傷害營氣。衛(wèi)氣性質(zhì)慓悍滑疾，它統(tǒng)領著氣運行于脈管之外，其作用為疏泄，屬性為陽，邪氣容易侵犯，所以當風邪侵犯時，人就會出汗，這屬于虛邪致病。營氣性質(zhì)精純專一，它統(tǒng)領著血運行于脈管之中，其特性堅固細密，屬性為陰，邪氣較難侵犯，所以當寒邪侵犯時，人就不會出汗，這屬于實邪致病。冬天固然是寒冷的季節(jié)，然而春天殘留的寒氣，秋末提前到來的寒氣，都能使人致病。只要出現(xiàn)無汗，且實邪的證候表現(xiàn)明顯，就可以稱之為傷寒，并不一定都出現(xiàn)在隆冬時節(jié)。

太陽經(jīng)與膀胱腑相互關聯(lián)，從經(jīng)絡與臟腑的關系來看，經(jīng)絡屬于表，而臟腑屬于里。上篇中使用桂枝湯解肌，這是用來治療風邪傷害衛(wèi)氣在表的病癥，但未涉及衛(wèi)分在里的情況，所以又設立了五苓散這一方劑，輔助桂枝湯來調(diào)和衛(wèi)分在里的病變。此篇使用麻黃湯發(fā)汗，這是用來治療寒邪傷害營氣在表的病癥，但未涉及營分在里的情況，所以又設立了桃核抵當湯，輔助麻黃湯來攻逐營分在里的病邪。

至于發(fā)汗和攻下的方法如果使用不當，用藥過度就會損傷正氣，使陽氣虛弱；用藥不足則會導致熱邪熾盛，損傷陰氣。陽氣虛弱，就會出現(xiàn)較多從少陰經(jīng)陰寒轉(zhuǎn)化的病癥，因為太陽經(jīng)與少陰經(jīng)互為表里。陰氣損傷，就會出現(xiàn)較多從陽明經(jīng)陽熱轉(zhuǎn)化的病癥，因為太陽經(jīng)與陽明經(jīng)會依次傳變。這就是此篇中又會有四逆湯、承氣湯等治法的原因。凡是風邪傷害衛(wèi)氣的虛邪致病內(nèi)容已列于上篇，現(xiàn)在將寒邪傷害營氣的實邪致病內(nèi)容梳理為中篇，使讀者能夠先在心中領會大概意思，這樣在臨證開方時，自然就不會出現(xiàn)失誤了。

患太陽病，有時已經(jīng)發(fā)熱，有時還未發(fā)熱，但必定會怕冷，身體疼痛，出現(xiàn)嘔逆，寸關尺三部脈象都表現(xiàn)為緊象，這種情況就叫做傷寒。

【注釋】這里所說的太陽病，就是上篇第一條所提到的脈象浮，頭項部拘緊疼痛，怕冷的癥狀。營氣，屬于表陰。寒邪，屬于陰邪。寒邪傷人，營氣就會受到侵襲，這是因為它們同屬陰類。已經(jīng)發(fā)熱的情況，是由于寒邪束閉在皮毛，汗孔密閉，陽氣郁積而產(chǎn)生熱。還未發(fā)熱的情況，是因為寒邪剛剛侵入，還沒有郁積化熱，不久之后就會發(fā)熱。怕冷，是因為受到寒邪的傷害，所以厭惡寒冷。必定怕冷，是說無論已經(jīng)發(fā)熱還是尚未發(fā)熱，都一定會出現(xiàn)怕冷的癥狀。寒邪侵入經(jīng)絡，所以身體疼痛。胃中的氣機被寒邪向外束閉，不能發(fā)散，所以出現(xiàn)嘔逆。寒邪的特性是勁急，所以寸關尺三部脈象都表現(xiàn)為緊象。這是承接上篇第一條論述太陽病，又同時具備這樣的脈象和癥狀，就叫做傷寒，以此作為傷寒病的提綱。以后凡是提到傷寒的，都是指這樣的脈象和癥狀而言。

【集注】方有執(zhí)說：“或”，是不確定的用詞；“必”，是肯定的意思。說“或”說“必”，是指發(fā)熱的早晚不一定，但怕冷的癥狀肯定會馬上出現(xiàn)。

喻昌說：仲景擔心出現(xiàn)怕冷、身體疼痛、嘔逆，又還沒有發(fā)熱的癥狀，會被誤認為是陰經(jīng)的病癥，所以在篇首就早早揭示這些內(nèi)容來加以辨別。

程應旄說：傷寒病寸關尺三部脈象都緊，這與中風病寸脈浮、尺脈弱的緩脈有很大不同。癥狀與脈象都符合實際情況，然后才能正確地確定病名，說這是太陽傷寒病，而不是中風病所能混淆的。

魏荔彤說：傷寒和中風同樣都有浮脈，但中風是浮緩脈，傷寒是浮緊脈。陽邪舒展疏散，所以脈象緩；陰邪勁急，所以脈象緊。同樣是在表的浮脈，但一緩一緊，風寒之邪就截然不同了。

患太陽病，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，身體疼痛、腰痛，骨節(jié)疼痛，怕風，無汗并且氣喘的癥狀，應當用麻黃湯主治。

【注釋】這一條承接上一條，詳細闡述了病癥，并給出相應的治療方法。太陽經(jīng)脈起始于眼睛內(nèi)角，向上行至額頭，交會于頭頂，入顱內(nèi)聯(lián)絡于腦，再返回出來，別行向下至項部，沿著肩膊內(nèi)側，挾著脊柱抵達腰部，下行至足小趾外側端。寒邪侵入太陽經(jīng)，營血就會凝滯不暢，寒邪所傷的部位，沒有不痛的。營氣受病會怕冷，衛(wèi)氣受病會怕風，現(xiàn)在營氣受病卻提到怕風，這是因為風動就會生寒，怕冷怕風二者其實是相關聯(lián)的，沒有只怕冷不怕風，或者只怕風不怕冷的。所以仲景在論述中風和傷寒的癥狀時，常常相互提及，由此可知中風和傷寒，不在于怕冷、怕風上區(qū)分，而在于癥狀的輕重程度上辨別。無汗，是因為傷寒屬于實邪，致使腠理密閉，即便發(fā)熱也不會出汗，不像中風屬于虛邪，發(fā)熱時會自汗。陽氣被寒邪遏阻，所以上逆導致氣喘。用麻黃湯主治，是因為它能解表發(fā)汗，驅(qū)逐邪氣，使正氣恢復。

【集注】成無己說：寒邪會傷害營氣，頭痛、身體疼痛、腰痛，以至于牽連骨節(jié)疼痛，這是太陽經(jīng)的營血運行不暢。

程應旄說：頭痛、發(fā)熱，這在太陽病中都較為常見，然而身體疼痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，這是寒邪傷害營氣的表現(xiàn)，如果是風邪傷害衛(wèi)氣，就不會出現(xiàn)這些癥狀。怕風，在太陽病中也都有，但是無汗并且氣喘，這是陽氣被壅遏的表現(xiàn)，如果是風邪傷害衛(wèi)氣，就不會出現(xiàn)這些癥狀。找出相同的癥狀，進而區(qū)分不同的癥狀。

沈明宗說：太陽經(jīng)的邪氣從皮毛侵入，郁滯肺氣，使其上逆，所以導致氣喘。而且寒邪主收斂，傷害營氣就會使腠理密閉，所以用麻黃湯來發(fā)汗解表。

麻黃湯方

麻黃（三兩，去掉節(jié)）、桂枝（二兩）、甘草（一兩，炙烤）、杏仁（七十個，用熱水浸泡后，去掉皮和尖）

以上四味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他藥物，煮至剩下二升半，濾去藥渣，溫服八合，蓋上被子使身體微微出汗，不需要喝熱粥助汗，其余的護理方法與桂枝湯相同。

【方解】之所以稱為麻黃湯，是因為以麻黃作為君藥。麻黃性溫，味辛且苦，其作用在于迅速升散；桂枝性溫，味辛且甘，其功效在于固護肌表。此癥屬于邪氣有余，所以以麻黃為主藥，必能取勝；以桂枝監(jiān)制，猶如節(jié)制之師。杏仁苦溫，輔助麻黃驅(qū)逐邪氣，使上逆之氣下降；甘草甘平，輔助桂枝調(diào)和體內(nèi)并抵御外邪。藥物服用后進入胃中，在汗孔中運行氣血，將營養(yǎng)輸送到皮毛，這樣就能使毛脈精氣會合，微微出汗，在表的邪氣必定會全部去除，不留余邪；疼痛停止，氣喘平復，寒熱癥狀立刻解除，不需要借助喝熱粥來出汗。煮藥時必須撇去上面的浮沫，是因為擔心會使人煩躁，因其輕浮之氣，容易導致氣機上逆。方中不用生姜、大棗，是因為生姜的特性是橫向發(fā)散于肌膚，會妨礙麻黃的迅速升散；大棗的特性是黏滯于胸膈，會妨礙杏仁的快速下氣，這里想要使藥力迅速直達病所，稍有遲緩就不夠迅速，橫向發(fā)散就無法升散。然而這是純陽的方劑，發(fā)汗作用較強，如同單刀直入的將領，使用得當，一戰(zhàn)就能成功；使用不當，就會失控而引發(fā)災禍。所以只能使用一次，不能再次使用。如果發(fā)汗后病癥沒有解除，就應當用桂枝湯替代。這個方劑是仲景用來開表逐邪、發(fā)汗的第一峻猛之藥。平庸的醫(yī)生不了解它的用法關鍵在于蓋被取汗，如果不蓋被取汗，就不會峻猛，于是認為麻黃只能發(fā)表，不能治療其他病癥。哪里知道這個湯方與桂枝湯合用，名為麻桂各半湯，可用來調(diào)和太陽經(jīng)留連未盡的寒熱；去掉杏仁，加入石膏，與桂枝湯合用，名為桂枝二越婢一湯，可用來解除太陽經(jīng)熱多寒少的寒熱；如果陽熱盛于體內(nèi)，無汗并且氣喘，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，可用來解散太陰肺經(jīng)的邪氣；如果陰寒盛于體內(nèi)并且無汗，又有麻黃附子細辛甘草湯，可用來溫散少陰腎經(jīng)的寒邪。《金匱要略》中用這個方去掉桂枝，《千金方》中用這個方將桂枝換成肉桂，都名為還魂湯，用來治療邪氣在太陰經(jīng)，突然中風昏厥，牙關緊閉，氣息欲絕，服用后即可見效，而且都不需要蓋被取汗。由此可知麻黃湯峻猛與否，在于是否蓋被取汗。這是仲景運用方劑的精妙心法，豈是常人能夠窺探知曉的呢！

【集解】王肯堂說：這個方劑（麻黃湯）是為元氣不虛的人所設。如果兼有時氣，適宜用十神湯；兼挾暑濕，適宜用正氣湯；兼挾寒邪，適宜用五積散；兼挾熱邪，適宜用通圣散；兼挾食積，適宜用養(yǎng)胃湯；兼挾痰邪，適宜用芎蘇散。按照王肯堂的意見確實很恰當。然而必須是病癥兼見表里，邪氣錯雜，類似傷寒但又不完全是傷寒的情況，才可以在這些方劑中斟酌選用。如果脈象和癥狀與麻黃湯、桂枝湯所對應的病癥相吻合，自然應當遵循仲景的治法來治療。即使平素元氣虛弱，或者平素有熱，不適合用麻黃、桂枝的，也一定要按照劉完素、張潔古的方法，慢慢地斟酌治療，這樣才不至于誤人。臨床醫(yī)生，應當詳細審慎地對待。

吳綬說：凡是傷寒病，寒邪在表，閉阻腠理，出現(xiàn)身體疼痛、拘急，怕冷無汗的癥狀，必須使用麻黃這樣辛苦的藥物，開發(fā)腠理，驅(qū)逐寒邪，使汗出而病解。只是在夏季炎熱的時候，即便有這些癥狀，也應該加入涼藥才可以使用，比如防風通圣散、三黃石膏湯之類。

傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

【注釋】傷寒病第一天，邪氣侵襲太陽經(jīng)，此時脈象應當是浮緊，或者已經(jīng)出汗，或者還未出汗。如果脈象平靜如常，這表明人體雖患病，但脈象未發(fā)生相應變化，說明邪氣不會傳變到其他經(jīng)。疾病初起時，嘔吐尚未停止，很想嘔吐，或者出現(xiàn)煩躁不安，脈象數(shù)急，這表明表邪未解，而體內(nèi)已經(jīng)有熱邪生成，疾病有傳變的趨勢。此時適宜用大青龍湯發(fā)表解熱，以遏制病勢發(fā)展；如果表里都有熱證，那么就應當用雙解湯表里雙解。

【集注】沈明宗說：這是依據(jù)脈象來辨別病癥，從而判斷邪氣是否傳變。脈象浮緊，是太陽經(jīng)的正常脈象，若脈象平靜，就說明邪氣不會傳至其他經(jīng)。如果很想嘔吐，或者煩躁不安且脈象數(shù)急，那么邪氣向里傳變的趨勢已經(jīng)明顯，必然會傳經(jīng)發(fā)病。

傷寒二、三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。

【注釋】按照常規(guī)，傷寒病第二天，邪氣應當侵襲陽明經(jīng)，第三天應當侵襲少陽經(jīng)。如果在第二、三天，沒有出現(xiàn)陽明證的不惡寒、反惡熱、身體發(fā)熱、心煩、口渴、失眠等癥狀，以及少陽證的寒熱往來、胸脅脹滿、喜歡嘔吐、口苦、耳聾等癥狀，這表明太陽經(jīng)的邪氣較輕、熱邪較微，不會傳至陽明經(jīng)和少陽經(jīng)。

【集注】程知說：傷寒病第一天在太陽經(jīng)，第二天在陽明經(jīng)，第三天在少陽經(jīng)，第四天在太陰經(jīng)，第五天在少陰經(jīng)，第六天在厥陰經(jīng)，這只是說一般的規(guī)律罷了！其中的變證多種多樣，有只在一經(jīng)發(fā)病而不傳變的，有越過某經(jīng)而傳變的，有傳一兩條經(jīng)就停止的，有發(fā)于陽經(jīng)卻隨即傳入少陰經(jīng)的，有直接中傷三陰經(jīng)的，有足經(jīng)邪熱過盛而傳至手經(jīng)的，還有因為用藥不當而導致傳變的。大致來說，熱邪乘經(jīng)氣虛弱時就會傳變，如果經(jīng)氣充實就不會受邪，也就不會傳變；陽邪強盛就會傳變，陰邪強盛大多不會傳變。所以經(jīng)典中說脈象平靜為不傳變，脈象數(shù)急為將要傳變。又說：足經(jīng)從足部向上行至胸腹、頭背，主宰著一身的綱領，所以寒邪侵入，就會在其經(jīng)絡上有所表現(xiàn)。而手經(jīng)只在胸部和手部運行，不能主宰一身的綱領。邪氣既然已經(jīng)侵入足經(jīng)，必然會傳至手經(jīng)，所以感受風寒較重的人，不僅頭項疼痛，肩、背、肘、關節(jié)也會疼痛。圣人只提及足經(jīng)而不提及手經(jīng)，是因為足經(jīng)可以涵蓋手經(jīng)，而手經(jīng)不能涵蓋足經(jīng)，并非邪氣不傳至手經(jīng)。五臟六腑十二條經(jīng)絡，氣血相互輸送，脈絡相互連通，怎么會有只傳足經(jīng)而不傳手經(jīng)的呢！又怎么會有只傷足經(jīng)而不傷手經(jīng)的呢！虞天民說熱邪先傷手經(jīng)，寒邪先傷足經(jīng)，其義也可以相互貫通。

程應旄說：傷寒病劃分六經(jīng)，無非是依據(jù)病的深淺來確定范圍。因為皮膚由太陽經(jīng)所管轄，所以稱為太陽經(jīng)；肌肉由陽明經(jīng)所管轄，所以稱為陽明經(jīng)；筋膜由少陽經(jīng)所管轄，所以稱為少陽經(jīng)。所以華佗說：傷寒病第一天在皮膚，第二天在肌膚，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天進入胃腑，這只是就軀殼的層次大概說明病的深淺，而并沒有使用太陽、陽明等名稱。那么仲景劃分太陽、陽明等經(jīng)，也是為了劃定界限，用以區(qū)分病癥。