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傷寒心法要訣1－5（第1頁）

表熱里熱陰熱陽熱

發(fā)熱持續(xù)不斷，像羽毛覆蓋體表般微微發(fā)熱，叫做熱翕翕；而像蒸籠熱氣向上蒸騰一樣的發(fā)熱，稱為熱蒸蒸。表熱時(shí)小便色白，里熱時(shí)小便色赤。表熱無汗，需用麻黃湯；有汗則宜用桂枝湯。里熱輕的，適合用涼膈散；里熱重的，適宜用三承氣湯。發(fā)熱伴有口燥、舌干、煩渴，屬于陽經(jīng)之熱；發(fā)熱伴有厥冷、下利清谷，屬于陰經(jīng)之熱。陽經(jīng)之熱適合用白虎湯、解毒湯等清熱；陰經(jīng)之熱適合用四逆湯、白通湯等溫陽。

【注釋】“發(fā)熱無時(shí)熱翕翕”，意思是發(fā)熱沒有停止的時(shí)候，如同羽毛覆蓋在體表一樣的表熱?！按痘\騰越熱蒸蒸”，指的是發(fā)熱像蒸籠熱氣向上蒸騰，是從體內(nèi)向外散發(fā)的里熱。表熱時(shí)，熱不在里，所以小便色白；里熱時(shí)，小便就會(huì)色赤?！巴庑杪楣稹?，即表熱無汗的情況適合用麻黃湯，有汗的適合用桂枝湯?！皟?nèi)涼承”，就是里熱輕的適合用涼膈散，里熱重的適合用三承氣湯。發(fā)熱同時(shí)伴有口燥、舌干、煩渴的，是陽經(jīng)的熱證。發(fā)熱同時(shí)伴有厥冷、下利清谷的，屬于陰經(jīng)的熱證。陽經(jīng)之熱適合清熱，用白虎湯、解毒湯這類方劑。陰經(jīng)之熱適合溫陽，用四逆湯、白通湯。

【按語】熱翕翕和熱蒸蒸這兩種發(fā)熱，都伴有出汗，兩種癥狀相似。如果把熱翕翕這種表熱，誤當(dāng)作熱蒸蒸的里熱而用攻下之法，就會(huì)導(dǎo)致病情惡化；如果把熱蒸蒸這種里熱，誤當(dāng)作熱翕翕的表熱而用發(fā)汗之法，會(huì)進(jìn)一步損傷正氣。熱翕翕出汗的熱感雖與熱蒸蒸相似，但用手觸摸，熱翕翕只是微微溫?zé)?；不像熱蒸蒸出汗的熱，用手觸摸有熱氣透出手掌。這兩種情況有時(shí)疑似難辨，此時(shí)應(yīng)當(dāng)審察小便的顏色是白還是赤，舌苔是干燥還是潤澤，自然可以做出判斷。

惡寒背惡寒辮

對于惡寒這一癥狀，需要從表、里、陰、陽的角度進(jìn)行辨別。發(fā)熱且惡寒，這是陽經(jīng)表證，若有汗，適宜用桂枝湯；若無汗，則適宜用麻黃湯。不發(fā)熱卻惡寒，這是陰經(jīng)里證，若有汗，適宜用桂枝加附子湯；若無汗，適宜用麻黃附子細(xì)辛湯。背部惡寒且口中不燥，這屬于少陰經(jīng)的情況，適宜用附子湯；背部惡寒且口燥口渴，這屬于陽明經(jīng)的情況，適宜用白虎加人參湯。

【注釋】惡寒這一病癥，存在表證、里證以及陰證、陽證的區(qū)別。發(fā)熱并伴有惡寒，這是陽經(jīng)表證的表現(xiàn)。若同時(shí)有汗出癥狀，依據(jù)病癥特點(diǎn)，適合使用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表；若無汗出，這種情況適合用麻黃湯來發(fā)汗解表。不發(fā)熱卻出現(xiàn)惡寒癥狀，這是陰經(jīng)里證。當(dāng)伴有汗出時(shí)，此時(shí)陽氣可能受損，適宜用桂枝加附子湯，以在解肌祛風(fēng)的同時(shí)，溫經(jīng)復(fù)陽；若無汗，則宜用麻黃附子細(xì)辛湯，助陽解表。背部感覺惡寒，且口中沒有干燥的感覺，這里所說的“陰”，指的是病癥屬于少陰經(jīng)范疇，適宜用附子湯來溫經(jīng)散寒。背部惡寒且伴有口燥口渴，這里的“陽”表示病癥屬于陽明經(jīng)，適宜用白虎加人參湯，以清熱生津。

【按語】陰陽兩類經(jīng)脈的病癥中，惡寒癥狀雖然相同，但身體有無發(fā)熱卻不一樣，陽經(jīng)表證的惡寒發(fā)熱用發(fā)汗的方法治療，陰經(jīng)里證的無熱惡寒用溫陽的方法治療。少陰經(jīng)和陽明經(jīng)的背部惡寒癥狀雖然相似，然而口中是否干燥的表現(xiàn)卻不同，針對少陰經(jīng)的背惡寒口和用溫陽之法，針對陽明經(jīng)的背惡寒口燥渴用清熱之法。惡寒雖然看似是較為輕微的癥狀，但從仲景所立的這些治法中，可看出辨別病癥的要點(diǎn)，其他病癥也可依此類推進(jìn)行辨析。

惡風(fēng)

風(fēng)邪與寒邪大多相互伴隨，較少單獨(dú)出現(xiàn)。三陽經(jīng)的病癥，大多都有惡風(fēng)與惡寒同時(shí)存在的情況。惡風(fēng)與惡寒都屬于表證，治療應(yīng)當(dāng)從解表入手。然而風(fēng)屬陽，寒屬陰，所以三陰經(jīng)的病癥通常只有惡寒，而沒有惡風(fēng)的癥狀。

【注釋】風(fēng)邪和寒邪，總體來說，常常相互關(guān)聯(lián)，單獨(dú)出現(xiàn)的情況較少。寒邪致病時(shí)，往往也伴有風(fēng)邪；風(fēng)邪致病時(shí)，通常也有寒邪相隨。因此，在三陽經(jīng)的各類病癥中，惡寒與惡風(fēng)這兩種癥狀常常同時(shí)出現(xiàn)。惡風(fēng)與惡寒都屬于表證的范疇，按照治療原則，應(yīng)當(dāng)采用解表的方法來治療。不過，風(fēng)在屬性上屬于陽，寒在屬性上屬于陰，所以在三陰經(jīng)所表現(xiàn)出的病癥中，一般只有怕冷（惡寒）的癥狀，而不會(huì)出現(xiàn)怕風(fēng)（惡風(fēng)）的癥狀。

頭痛

三陽經(jīng)（太陽、陽明、少陽）頭痛時(shí)，身體都會(huì)發(fā)熱。而厥陰經(jīng)頭痛，多伴有四肢厥冷且無發(fā)熱癥狀，還會(huì)嘔吐涎沫。如果患者大便不通、小便紅赤，應(yīng)當(dāng)考慮用攻下之法；若小便色白，說明表癥還未清除。

【注釋】這里的三陽指的是太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)?！邦^痛身皆熱”，意思是三陽經(jīng)引發(fā)的頭痛，身體都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。對于三陽經(jīng)頭痛，治療應(yīng)依據(jù)三陽經(jīng)的病癥特點(diǎn)來處理。厥陰經(jīng)頭痛，大多四肢厥冷且不發(fā)熱，還會(huì)嘔吐涎沫，這是厥陰經(jīng)挾帶寒邪向上逆行導(dǎo)致的，適宜用吳茱萸湯溫通并降逆。三陽經(jīng)頭痛，如果出現(xiàn)大便不通、小便紅赤的情況，表明是里實(shí)熱證，按照治療原則應(yīng)考慮攻下，適宜用承氣湯。要是小便顏色清白，即便大便不通，也說明里熱尚未結(jié)實(shí)，表證還沒有解除，此時(shí)治療應(yīng)先從解表入手。三陰經(jīng)一般沒有頭痛癥狀，只有厥陰經(jīng)會(huì)出現(xiàn)頭痛，這是因?yàn)樨赎幗?jīng)的經(jīng)脈與督脈在頭頂部位交會(huì)。三陰經(jīng)通常不會(huì)發(fā)熱，但厥陰經(jīng)和少陰經(jīng)也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，稱之為“反發(fā)熱”，這是因?yàn)檫@兩臟內(nèi)有相火，陰寒過盛將陽氣格拒于外所致。

項(xiàng)強(qiáng)

項(xiàng)背拘強(qiáng)、轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，這是太陽經(jīng)相關(guān)病癥。若脈象浮且無汗，宜用葛根湯；若有汗，則在桂枝湯基礎(chǔ)上加葛根。若脈象沉，宜用栝樓桂枝湯。結(jié)胸病出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)，如同柔痙之狀，宜用大陷胸丸，服用后病情必定好轉(zhuǎn)。若見到病癥表現(xiàn)符合少陽經(jīng)特點(diǎn)，就不要再用發(fā)汗、攻下之法，用柴胡湯去掉半夏加入栝樓為宜。

【注釋】項(xiàng)強(qiáng)，一般屬于太陽經(jīng)病癥。項(xiàng)背強(qiáng)，通常是太陽經(jīng)與陽明經(jīng)合病?！皫讕住保切稳菥芯o強(qiáng)直較為嚴(yán)重的樣子。脈象浮，屬于太陽與陽明兩陽經(jīng)的表脈。如果沒有汗，說明病癥是從傷寒發(fā)展而來，適宜用葛根湯；若有汗，表明是從中風(fēng)發(fā)展而來，適宜用桂枝加葛根湯。脈象沉，意味著邪氣已經(jīng)進(jìn)入胸里，適宜用栝樓桂枝湯。結(jié)胸，指的是結(jié)胸病，項(xiàng)強(qiáng)如柔痙，即項(xiàng)部拘強(qiáng)、背部反張，伴有出汗，如同柔痙的癥狀，這種情況適宜用大陷胸丸。“但見少陽”，指的是太陽與少陽并病出現(xiàn)的項(xiàng)強(qiáng)?！靶莺瓜隆保馑际切皻膺M(jìn)入少陽經(jīng)，不能再用發(fā)汗、攻下之法，適宜用柴胡湯去掉半夏加入栝樓來治療?！傲肌?，就是好的意思。栝樓桂枝湯的方劑記載在《金匱要略》中。

身痛

身體疼痛，若還未發(fā)汗，多屬表實(shí)證；發(fā)汗之后仍身體疼痛，則屬表虛證。表虛證身痛，適宜用桂枝新加湯，即桂枝湯中加倍使用生姜、芍藥，并加入人參。若尺部脈象遲緩，表明血虛，宜用建中湯加黃芪。若出現(xiàn)少陰經(jīng)的身痛，伴有脈象沉、四肢厥冷，宜用附子湯治療。若屬厥陰經(jīng)身痛，見有四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等癥狀，應(yīng)以四逆湯治療。若是風(fēng)濕導(dǎo)致的身痛，全身疼痛且難以轉(zhuǎn)側(cè)，筋脈牽引、煩疼不寧，宜用桂枝附子湯。

【注釋】身體疼痛，尚未發(fā)汗時(shí)，這種情況大多屬于表實(shí)證，適宜用麻黃湯來發(fā)汗解表。發(fā)汗之后仍存在身體疼痛的癥狀，屬于表虛證，此時(shí)適宜用桂枝新加湯。這里說的“桂加”，就是在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行添加，具體為桂枝湯中加倍使用生姜和芍藥，并加入人參。“尺遲血少建中芪”，意思是身體疼痛且尺部脈象遲緩，這表明血虛，營氣不足。即便還沒有經(jīng)過發(fā)汗，也不能再用發(fā)汗之法，適宜用建中湯加黃芪來補(bǔ)益營血?！吧訇帯保傅氖巧眢w疼痛同時(shí)出現(xiàn)少陰經(jīng)的沉脈以及四肢厥冷的癥狀。“附子治”，即適宜用附子湯來進(jìn)行治療?！柏赎帯保干眢w疼痛伴有厥陰經(jīng)的四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等癥狀?！八哪驷t(yī)”，就是說要用四逆湯來治療?！帮L(fēng)濕”，指的是因風(fēng)濕導(dǎo)致的身體疼痛?！氨M痛難轉(zhuǎn)側(cè)”，是說濕氣會(huì)讓人全身都疼痛，并且難以轉(zhuǎn)側(cè)身體?！俺敢裏┨邸?，是指風(fēng)邪會(huì)使人筋脈受到牽引，產(chǎn)生煩疼且不得安寧的癥狀?！肮鸶揭恕保催m宜用桂枝附子湯來治療。

煩躁不眠懊憹

躁是身體因熱而躁動(dòng)不安，煩是內(nèi)心被熱侵?jǐn)_而煩亂不寧。若只是難以入眠但不躁，應(yīng)按熱證看待。心中極度煩悶、坐臥不安且煩的情況，不存在寒證，都當(dāng)作熱證。唯有躁，需從陰陽表里的角度分析論治。各種心煩的情況，無論是否經(jīng)過發(fā)汗、催吐、攻下這三種治療方法，若大便松軟，可用梔子湯、竹葉石膏湯之類煎服；若大便堅(jiān)硬，熱輕用白虎湯，熱重就用三承氣湯。若躁的同時(shí)出現(xiàn)三陰經(jīng)的癥狀，就屬于寒證。

【注釋】身體因熱邪鼓動(dòng)而不安定稱為躁，心被熱邪干擾而不寧靜稱為煩。煩是在內(nèi)心里受到侵?jǐn)_，躁是在身體外部表現(xiàn)出躁動(dòng)，所以會(huì)存在只有心煩而身體不煩，或者只有身體躁而心不煩的情況。一般來說，煩屬于陽證，躁屬于陰證。如果出現(xiàn)心中煩悶、坐臥不安、反復(fù)顛倒，心煩得無法入睡，且這種情況不與躁同時(shí)出現(xiàn)，都不屬于寒證，應(yīng)當(dāng)作熱證來看待。只有躁的情況不一樣，應(yīng)當(dāng)分辨是表證還是里證、屬陰還是屬陽來進(jìn)行治療。所以，太陽經(jīng)病癥中有因不出汗而出現(xiàn)煩躁的，這屬于表證，是大青龍湯的適應(yīng)證；陽明經(jīng)病癥有心下硬滿的煩躁，這屬于陽證，是白虎湯的適應(yīng)證；三陰經(jīng)病癥有嘔吐、下利、手足厥冷同時(shí)伴有煩躁的，這屬于陰證，是四逆湯之類方劑的適應(yīng)證。這里所說的“諸煩”，指的是心煩、失眠、心中煩悶不安?！盁o論三法后”，意思是不管是否經(jīng)過發(fā)汗、催吐、攻下這三種治法。只要大便不堅(jiān)硬，就可以用竹葉石膏湯、溫膽湯、梔子豉湯等方劑來主治；如果大便堅(jiān)硬，就要衡量熱邪的程度，熱淺用白虎湯，熱重用三承氣湯來主治?！霸晖幰姟?，是說躁與三陰經(jīng)的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，就屬于陰寒導(dǎo)致的躁，適宜用四逆湯、理中湯、吳茱萸湯來主治。

自汗頭汗

自汗若伴有大熱且汗出量多，應(yīng)當(dāng)盡快采用攻下之法。要是再加上發(fā)熱、下痢不止，情況就很兇險(xiǎn)。頭部出汗，熱氣向上蒸騰卻不能散發(fā)，會(huì)引發(fā)黃疸、濕邪、水火失調(diào)、瘀血等病癥。

【注釋】自汗癥狀出現(xiàn)在太陽經(jīng)階段，多是風(fēng)邪所致，屬于桂枝湯的適用證候。若出現(xiàn)在陽明經(jīng)階段，表明熱邪向外透達(dá)，是白虎湯的適用證候。倘若出現(xiàn)高熱，熱氣如蒸籠般熏蒸，且汗出過多，就適宜用調(diào)胃承氣湯，趕緊瀉下體內(nèi)熱邪，以救護(hù)津液。要是再同時(shí)伴有發(fā)熱以及持續(xù)不停的下利癥狀，這是內(nèi)外正氣都有虛脫之象，所以情況兇險(xiǎn)。僅頭部出汗，到頸部就不再出汗，這意味著熱邪無法向外發(fā)散，只能向上蒸騰至頭部。這種情況可能是因?yàn)辄S疸之邪郁積尚未發(fā)作，或者是患濕邪病癥的人誤服攻下之藥，又或是水飲結(jié)聚于胸膈，熱氣熏蒸，也可能是用火法治療時(shí)熱邪逼迫，還可能是陽明經(jīng)蓄血，亦或是熱邪侵入血室等原因?qū)е拢槍@些不同病因，應(yīng)當(dāng)分別按照相應(yīng)門類的治法進(jìn)行治療。