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辮太陽病脈癥并治下篇1－2（第1頁）

患太陽病兩天，反而出現(xiàn)煩躁癥狀，醫(yī)生卻反而用熨背的方法治療，致使病人大量出汗，邪熱隨著大汗入于胃中，胃中的津液枯竭，就會(huì)出現(xiàn)煩躁，必然會(huì)發(fā)生譫語。經(jīng)過十多天后，病人出現(xiàn)振顫、戰(zhàn)栗，而后自行下利，這是疾病將要解除的表現(xiàn)。原來病人從腰以下沒有汗，想要小便卻解不出，反而出現(xiàn)嘔吐，又想解小便，腳下感覺怕風(fēng)，大便干結(jié)，按常理小便應(yīng)當(dāng)頻數(shù)，卻反而不頻數(shù)，等到大便排出量多之后，頭部突然疼痛，這時(shí)病人足心必然發(fā)熱，這是因?yàn)槲笟庀滦械木壒省?/p>

【注釋】太陽病無論是中風(fēng)癥還是傷寒癥，兩天時(shí)本不應(yīng)出現(xiàn)煩躁，現(xiàn)在反而煩躁，這是因?yàn)椴荒艹龊苟聼┰?，屬于大青龍湯的適應(yīng)癥。不用大青龍湯發(fā)汗，反而用火療熨背的方法，迫使大汗出，火邪入胃，胃中有熱，津液枯竭，那么煩躁、譫語就必然會(huì)發(fā)生。十多天后，邪氣與正氣相互對(duì)峙，相持日久必然相爭，相爭就會(huì)出現(xiàn)振顫、戰(zhàn)栗而后病解，然而病解如果不是通過出汗或下利，邪氣就無從解除。如果自行下利，這是疾病將要從里解除的表現(xiàn)；如果自行出汗，這是疾病將要從表解除的表現(xiàn)?，F(xiàn)在過了十多天，病人沒有自行下利，卻有想解小便而解不出，反而嘔吐，又想解小便的癥狀，這是里證沒有解除；沒有自行出汗，且下身無汗，腳下怕風(fēng)，這是表癥沒有解除。里癥沒有解除，大便必然干結(jié)，小便應(yīng)當(dāng)頻數(shù)卻反而不頻數(shù)，由此可知水液停留在胃中，時(shí)間久了腸道必然滋潤，那長時(shí)間積聚的大便自然會(huì)大量排出而病解。等到大便排出量多之后，即使小便仍然解不出，各種病癥還沒有解除，病人頭部突然疼痛，這表明里證已解而表證還沒有完全解除。表證沒有完全解除，是因?yàn)橛没鸠熎仁钩龊梗韵聸]有出汗，這是上部的表證已解而下部的表證未解。所以會(huì)有小便解不出及其他下焦的病癥?，F(xiàn)在雖然里證已解，但病人頭部突然疼痛，這是表證的余邪上逆所致。足心必然發(fā)熱，是里證的余熱向下流的緣故。谷氣，就是胃氣，是說胃中的熱氣隨著大便向下流。這些病癥都是由于錯(cuò)誤地使用火療而導(dǎo)致病情變化，難以用固定的常規(guī)來處理，應(yīng)當(dāng)診察疾病是因何種錯(cuò)誤治療所導(dǎo)致，然后根據(jù)具體癥狀進(jìn)行治療就可以了。

服用桂枝湯后，出現(xiàn)大汗淋漓，脈象呈現(xiàn)洪大的情況，可再次給予桂枝湯，按照先前的服用方法。如果癥狀類似瘧疾，一天發(fā)作兩次，通過出汗必定能夠解除病癥，適宜用桂枝二麻黃一湯。

【注釋】服用桂枝湯后，出現(xiàn)大汗淋漓，疾病卻沒有解除，脈象洪大。如果伴有心煩口渴，那么表明表邪已經(jīng)傳入陽明經(jīng)，這屬于白虎湯的適應(yīng)證。如今脈象雖然洪大但沒有心煩口渴的癥狀，那么說明表邪仍然在太陽經(jīng)，應(yīng)當(dāng)再次給予桂枝湯，按照先前的方法服用。再次服藥后病癥仍未解除，如果癥狀像瘧疾，一天發(fā)作兩次，雖然病邪較輕，但終究還是被風(fēng)寒之邪所困擾，不通過出汗必定不能解除病癥，所以適宜用桂枝二麻黃一湯，微微發(fā)散發(fā)衛(wèi)氣與營血的汗。之所以不使用麻黃桂枝各半湯，是因?yàn)橐呀?jīng)出現(xiàn)過大汗出的情況。

【集注】方有執(zhí)說：服用桂枝湯后，癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠛钩?，脈象轉(zhuǎn)變?yōu)楹榇?，這是風(fēng)邪多寒邪少，風(fēng)邪想要散去卻被輕微的寒邪牽制，兩者都不能解除，從而出現(xiàn)寒熱如同瘧疾的癥狀。桂枝二麻黃一湯，是著重解除風(fēng)邪而相對(duì)較輕地驅(qū)散寒邪。

桂枝二麻黃一湯藥方：

桂枝（一兩十七銖）、芍藥（一兩六銖）、麻黃（去除蘆節(jié)，十六銖）、甘草（一兩二銖）、杏仁（去掉皮和尖，十六枚）、生姜（切成片，一兩六銖）、大棗（掰開，五枚）。

以上七味藥，加入五升水，先煮麻黃一到兩沸，去掉上面的浮沫，放入其他藥物，煮取兩升藥汁，去掉藥渣，溫服一升，一天服用兩次。

【集解】張璐說：仔細(xì)查看這個(gè)方劑的藥物組成，與麻黃桂枝各半湯沒有不同，只是藥物的重量稍有差異，然而病癥的治法就有了區(qū)別，由此可見仲景在藥量多一點(diǎn)少一點(diǎn)的細(xì)節(jié)上，都絲毫不馬虎。

患有太陽病，已經(jīng)八九天了，癥狀如同瘧疾，出現(xiàn)發(fā)熱怕冷的情況，發(fā)熱的時(shí)間多，怕冷的時(shí)間少?；颊邲]有嘔吐癥狀，大小便也基本正常，一天發(fā)作兩三次。如果脈象微弱且和緩，這是疾病將要痊愈的表現(xiàn)；如果脈象微弱并且怕冷，這表明陰陽都虛弱，不能再用發(fā)汗、攻下、催吐等方法治療；如果患者面色反而出現(xiàn)發(fā)熱的紅色，這說明疾病還沒有要解除的跡象，因?yàn)椴荒芪⑽⒊龊?，身體一定會(huì)瘙癢，適宜用桂枝麻黃各半湯治療。

【注釋】太陽經(jīng)的營氣和衛(wèi)氣都受到損傷，風(fēng)邪多而寒邪少的病癥，持續(xù)八九天，出現(xiàn)類似瘧疾的寒熱癥狀，發(fā)熱多而怕冷少?；颊卟粐I吐，小便清長，這表明里氣調(diào)和，沒有受到邪氣侵犯。雖然有將要痊愈的趨勢(shì)，但一定要仔細(xì)觀察患者，像瘧疾一樣的寒熱癥狀，一天兩三次輕微發(fā)作。再診察脈象，如果脈象微弱而且和緩，就知道邪氣已經(jīng)衰退，正氣即將恢復(fù)，表里將要調(diào)和，這才是疾病將要痊愈的表現(xiàn)。如果脈象微弱但不和緩，說明正氣還沒有恢復(fù)，仍然怕冷，表明邪氣還沒有衰退，疾病還不能自行痊愈。但由于之前已經(jīng)用過發(fā)汗、催吐、攻下等方法，導(dǎo)致表里都虛弱，就不能再用發(fā)汗、攻下、催吐等方法了。脈象微弱且怕冷，說明表里都虛，那么面色應(yīng)當(dāng)蒼白，如今面色反而發(fā)紅，這是還有余邪郁滯在體表，不能通過微微出汗來宣發(fā)陽氣，所以面色發(fā)紅、身體瘙癢，疾病還沒有要解除的跡象，適宜用桂枝麻黃各半湯，微微發(fā)汗，來調(diào)和營衛(wèi)之氣，疾病自然就會(huì)痊愈。

【集注】吳人駒說：這里不單純使用桂枝湯，而是兼用麻黃，是因?yàn)榛颊呙鏌帷⑸眢w瘙癢，邪氣在輕虛浮淺的部位，只有麻黃能夠透達(dá)病邪。

桂枝麻黃各半湯藥方：

桂枝（一兩十六銖）、芍藥（一兩）、生姜（一兩）、甘草（炙，一兩）、麻黃（去除蘆節(jié)，一兩）、大棗（掰開，四枚）、杏仁（去掉皮和尖，二十四枚）。

以上七味藥，用五升水，先煮麻黃一到兩沸，去掉上面的浮沫，放入其他藥物，煮取一升八合藥汁，去掉藥渣，溫服六合。

脈象浮而遲緩，面部發(fā)熱泛紅且伴有寒戰(zhàn)、身體抖動(dòng)的，六七天的時(shí)候應(yīng)當(dāng)出汗而病解。如果反而持續(xù)發(fā)熱，那么病愈就會(huì)延遲。脈遲緩是因?yàn)轶w內(nèi)陽氣不足，不能出汗，患者身體一定會(huì)感到瘙癢。

【注釋】這一條承接上一條，闡明面部發(fā)紅、身體瘙癢的原因。體表陽氣虛弱，所以脈象浮而遲緩；邪氣郁積不散，所以面部發(fā)熱泛紅；正氣虛弱而邪氣強(qiáng)盛，正邪相互抗?fàn)帲猿霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、身體抖動(dòng)。到了六七天，邪氣應(yīng)當(dāng)衰退，此時(shí)應(yīng)該出汗而病愈。如果反而發(fā)熱，這表明邪氣尚未衰退，所以病愈的時(shí)間會(huì)延遲。脈遲緩，意味著正氣不能戰(zhàn)勝邪氣，陽氣微弱而邪氣郁積，身體一定會(huì)瘙癢，這是因?yàn)殛枤獠蛔?，不能通過發(fā)汗來宣泄邪氣。

【集注】程知說：這是在講陽虛不能出汗的脈象。脈象浮說明邪氣在肌表，脈象遲緩表示陽虛，陽氣郁積而不能發(fā)散，就會(huì)出現(xiàn)面部發(fā)熱泛紅。正氣與邪氣相互抗?fàn)幍荒苁剐皻馔獬?，就?huì)出現(xiàn)身體寒戰(zhàn)、抖動(dòng)。到六七天，邪氣在經(jīng)傳變已盡，應(yīng)當(dāng)是出汗病解的時(shí)候，卻不能出汗，反而發(fā)熱，那么病愈必定延遲。這是因?yàn)殛柼摬荒芤I(lǐng)汗液外出，熱邪浮在肌膚表面，必然會(huì)導(dǎo)致身體瘙癢。

患有太陽病，出現(xiàn)發(fā)熱怕冷的癥狀，發(fā)熱的情況多，怕冷的情況少，脈象微弱，這是體內(nèi)陽氣不足的表現(xiàn)，不可使用發(fā)汗的方法，適宜用桂枝二越婢一湯治療。

【注釋】太陽病出現(xiàn)發(fā)熱怕冷，發(fā)熱多、怕冷少，這是營衛(wèi)同時(shí)受病，風(fēng)邪較多而寒邪較少。如果脈象是浮緊，或者脈象浮數(shù)，表明表有陽邪郁積熏蒸，屬于無汗且熱多的實(shí)邪，用大青龍湯發(fā)汗就可以。如今脈象呈現(xiàn)陽微陰弱，這是虛邪的脈象，即便存在無汗、熱多的實(shí)邪，也不能再用大青龍湯發(fā)汗。因?yàn)槊}象微弱，說明沒有典型的太陽表脈，所以不能再用大汗法。然而既然有不發(fā)汗、熱多寒少的表證，麻黃、桂枝、石膏這類藥物終究不能少，所以只適宜用桂枝二越婢一湯這種輕劑，使患者微微出汗，以解肌表之邪并調(diào)和營衛(wèi)。

【集注】喻昌說：這也是風(fēng)邪多寒邪少的病癥?！盁o陽”這兩個(gè)字，仲景的表述不止一種，“無陽”是體表無陽氣、體內(nèi)無津液的統(tǒng)稱，所以要以不可再發(fā)汗為戒。但如果不發(fā)汗，風(fēng)寒之邪終究不能解除，所以用桂枝湯劑量的二份來治療風(fēng)邪，用越婢湯劑量的一份來治療寒邪，才是合適的方法。

汪琥說：“不可更汗”這四個(gè)字，應(yīng)當(dāng)是不可用大劑量發(fā)汗的意思，因?yàn)榛颊呙}象微弱，體內(nèi)陽氣不足。這個(gè)方劑比上面所說的小發(fā)汗的方劑藥力更輕。

吳人駒說：“微”是稍微、略微的意思，不是指脈象微細(xì)，只是說脈象不過于強(qiáng)盛。既然說熱多，脈象怎么會(huì)微弱呢？“無陽”是指體表的陽邪輕微，所以不可再用大汗法。熱多，是指肌肉間的熱邪較盛，所以用石膏輔佐?！霸芥尽保浒l(fā)散之力就像婢女的職責(zé)一樣，力量較小，不像大青龍湯那樣藥力強(qiáng)大。

桂枝二越婢一湯藥方：

桂枝（十八銖）、芍藥（十八銖）、甘草（炙，十八銖）、石膏（打碎，用絲綿包裹，二十四銖）、麻黃（去除蘆節(jié)，十八銖）、大棗（掰開，四枚）、生姜（一兩二銖）。

以上七味藥，加入五升水，先煮麻黃一到兩沸，去掉上面的浮沫，放入其他藥物，煮取二升藥汁，去掉藥渣，溫服一升。這個(gè)方劑原本應(yīng)當(dāng)是將越婢湯、桂枝湯裁減后合并，服用一升?，F(xiàn)在合為一個(gè)方劑，就是桂枝湯占兩份，越婢湯占一份。

【方解】這個(gè)方劑就是大青龍湯把杏仁換成芍藥，雖然名為越婢湯輔佐桂枝湯，實(shí)際上是大青龍湯的變化方劑。去掉杏仁，是因?yàn)樾尤仕幮云柷倚辽⒆饔幂^強(qiáng)；使用芍藥，是因?yàn)樯炙幠苋腙幗?jīng)且有酸收之性，這樣替換后，方劑的主治就不同了。以桂枝湯劑量的二份為主，就不會(huì)過度發(fā)汗，由此可知越婢湯劑量的一份，即麻黃和石膏兩味藥，只是取其辛涼的特性，輔佐桂枝湯來調(diào)和肌表并清解肌肉間的熱邪，這就是在不發(fā)汗中蘊(yùn)含微微出汗的意思，也能夠理解。不像大青龍湯中用石膏輔佐麻黃，是發(fā)汗并驅(qū)散肌肉間熱邪的重劑。

【按】桂枝二麻黃一湯，治療癥狀類似瘧疾，一天發(fā)作兩次，出汗后病癥必定解除，而且沒有熱多寒少的情況，所以不用石膏的寒涼之性。桂枝麻黃各半湯，治療癥狀如瘧疾，熱多寒少，不用石膏，還加倍使用麻黃，是因?yàn)榛颊呙娌坑杏舴e的熱色，身體皮膚瘙癢，由此可知熱邪沒有向里傳變而是趨向體表，讓患者微微出汗，順應(yīng)病勢(shì)，所以也不用石膏來清里熱。桂枝二越婢一湯，治療發(fā)熱怕冷，熱多寒少，使用石膏，是因?yàn)楸硇昂?，肌肉間里熱多；所以用石膏的寒涼之性，輔佐麻黃、桂枝來調(diào)和營衛(wèi)，并非是為了發(fā)汗解表。現(xiàn)在的人一看到麻黃、桂枝，不管劑量輕重，不管是否溫覆取汗，一概不敢使用，都是因?yàn)闆]有深入探究仲景的用藥旨意。麻黃、桂枝只是調(diào)和營衛(wèi)的藥物，如果用大劑量并溫覆取汗，就是發(fā)汗解表的藥物；用小劑量且不溫覆取汗，就是調(diào)和營衛(wèi)的方劑。

【集解】吳人駒說：發(fā)散表邪的方劑，都與石膏一同使用，是因?yàn)槭嘈院?，寒能勝熱；其味薄，味薄能夠走表。不像黃芩、黃連之類，性寒味苦且味厚，不能升散透達(dá)。