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辮太陽病脈癥并治中篇1－3（第1頁）

傷寒之癥，若經(jīng)過發(fā)汗，或催吐，或攻下等治法后，七八日病情仍未解除，邪熱郁結(jié)于里，出現(xiàn)表里皆熱的情況?；颊邥r常出汗且惡風(fēng)，極度口渴，舌上干燥并伴有煩躁，想要飲用數(shù)升水，此時宜用白虎加人參湯主治。

【按語】“傷寒”二字之后，應(yīng)當(dāng)有“若汗”二字，因?yàn)榘l(fā)汗較催吐、攻下更易損傷津液?！皶r時惡風(fēng)”，應(yīng)當(dāng)是“時汗惡風(fēng)”，若不是“汗”字，而是“時時惡風(fēng)”，則表明表證未解，此時白虎湯是禁用的?！秱摗分刑岬剑l(fā)熱無汗、表證未解者，不可給予白虎湯；口渴想飲水且無表證者，用白虎加人參湯主治。研讀經(jīng)文的人仔細(xì)玩味，自然能夠明白。

【注釋】傷寒患者，經(jīng)過發(fā)汗、催吐或者攻下之后，七八日病情仍未緩解，致使邪熱郁結(jié)在里?；颊邥r而出汗且惡風(fēng)，這是郁結(jié)的熱邪在表尚未解除；極度口渴、舌上干燥且煩躁，想要飲用數(shù)升水，這表明郁結(jié)的熱邪在里已經(jīng)十分明顯。所以說表里都有熱，適宜用白虎加人參湯主治。因?yàn)榘谆軌蛟谕饨獬”碇疅?，在?nèi)清除里熱。加入人參，是由于經(jīng)過汗、吐、下之后，津液耗損，正氣虛弱，借助人參來益氣生津。

【按語】大青龍湯主治太陽病表里俱熱，表證居多而里證較少，所以患者不口渴。白虎湯主治陽明病表里俱熱，里證居多而表證較少，所以患者極度口渴。如今患者大渴、燥熱煩躁、時而出汗且惡風(fēng)，這表明熱在陽明經(jīng)又兼有太陽經(jīng)病癥。之所以使用白虎湯，是因?yàn)殛柮骼餆岬陌Y狀較多，而太陽表熱的癥狀較少。如果患者無汗且微微口渴，那么就是太陽表證居多，即便表里大熱，也應(yīng)當(dāng)使用大青龍湯。

【集注】喻昌說：研讀此條原文，熱結(jié)在里，表里俱熱，已經(jīng)需要仔細(xì)斟酌。只因熱結(jié)在里，所以表熱不能解除，何況又出現(xiàn)大渴飲水的癥狀，怎能不以清熱為當(dāng)務(wù)之急呢！

程知說：表熱，指的是身體發(fā)熱；里熱，指的是體內(nèi)有熱。由于經(jīng)過汗、吐、下之后病情未緩解，所以邪氣乘虛郁結(jié)形成里熱。正因?yàn)闊峤Y(jié)在里，所以表熱不能解除，出現(xiàn)惡風(fēng)的癥狀。患者大渴，大量飲水，表明里熱熾盛，怎能不用白虎湯迅速解除熱邪呢。石膏味辛性寒，能夠清除里熱，兼能發(fā)散表熱。只因在汗、吐、下之后，所以必須加入人參來顧護(hù)正氣。

汪琥說：使用白虎湯加人參來扶助正氣，以分解內(nèi)外的邪熱?？傊@個方劑只適宜正氣虛弱而邪氣輕微的患者；如果邪氣強(qiáng)盛，就不敢輕易加入人參。

白虎加人參湯方見陽明篇

發(fā)汗之后，脈象呈現(xiàn)浮數(shù)，伴有煩渴癥狀，宜用五苓散主治。

【按語】在“脈浮數(shù)”之后，應(yīng)當(dāng)有“小便不利”四字。如果沒有這四個字，那么煩渴就屬于陽明內(nèi)熱導(dǎo)致的口燥煩渴，是白虎湯的適應(yīng)癥。而當(dāng)伴有小便不利的煩渴時，才是太陽經(jīng)腑水熱瘀結(jié)所導(dǎo)致的煩渴，屬于五苓散的適應(yīng)癥。況且，若無小便不利的癥狀而使用五苓散，就會犯過度耗竭津液的禁忌。在《傷寒論》太陽上篇中，類似這樣的證候有好幾條，只有其中一條提到水入即吐，水液無法下行，所以沒有“小便不利”的表述，但這條應(yīng)該有“小便不利”四字。

【注釋】“發(fā)汗已”，表明太陽病已經(jīng)經(jīng)過發(fā)汗治療。脈象浮數(shù)，可知邪氣仍然在表。如果小便通利而出現(xiàn)煩渴，這是邪氣初入陽明，胃中有熱，屬于白虎湯證。如今小便不利且煩渴，這是太陽腑病，膀胱蓄水，是五苓散的適應(yīng)證。所以使用五苓散，按照正確的方法服用，能夠外疏表邪、內(nèi)利小便，使表里之癥都得以解除。

【集注】方有執(zhí)說：“已”是指發(fā)汗完畢，并非說表證已經(jīng)解除。煩渴的原因是膀胱蓄水，津液不能正常運(yùn)化，所以用四苓散（豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)）來利水；脈象浮數(shù)，說明外表之邪尚未解除，所以憑借一味桂枝來調(diào)和營衛(wèi)，這就是五苓散能夠表里雙解的原因。

傷寒患者，發(fā)汗后出現(xiàn)口渴癥狀，宜用五苓散主治；若不口渴，則宜用茯苓甘草湯主治。

【注釋】這是對上一條內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，針對或渴而不煩，或煩而不渴的情況，分別給出不同的治法。傷寒發(fā)汗后，脈象浮數(shù)，汗出且煩渴，小便不利的，用五苓散主治。這里只說“汗出”，是省略了其他癥狀的表述。如果渴而不煩，表明水飲之邪盛于熱邪，所以同樣用五苓散主治，通過利水來化生津液。如果既不煩也不渴，說明里無熱邪。僅有脈象浮數(shù)、汗出、小便不利，這是營衛(wèi)不和的表現(xiàn)，所以用茯苓甘草湯來調(diào)和表證并利水。

【集注】鄭重光說：傷寒原本無汗，這里的汗是因?yàn)榘l(fā)汗而出。上一條是煩且渴，這一條只是渴而不煩，里證相對較輕，但治法并無不同；如果連渴也沒有，那就表明體內(nèi)沒有燥熱，里證較少而表證較多。所以用桂枝湯的三分藥量，五苓散的一分藥量，體現(xiàn)以三分解表、一分治里的意思，改名為茯苓甘草湯，這是桂枝湯與五苓散的變方。

茯苓甘草湯方

茯苓（二兩）桂枝（二兩）生姜（三兩，切片）甘草（一兩，炙）

以上四味藥，加入四升水，煮取三升藥液，濾去藥渣，分三次溫服。

【方解】這個方劑是仿照桂枝湯與五苓散兩方的組方思路，精簡用量而成。因有脈浮數(shù)、汗出的表證，所以以桂枝為主藥。去掉大棗和芍藥，是由于存在小便不利的里證，擔(dān)心大棗、芍藥的滯斂特性會對小便不通暢的情況不利。五苓散去掉白術(shù)、澤瀉、豬苓，是因?yàn)榛颊卟豢什粺?，體內(nèi)水飲不多，只需通利小便即可痊愈，擔(dān)心用藥過于燥濕滲利會損傷陰液。

【集解】汪琥說：五苓散與茯苓甘草湯這兩個方劑，都是針對太陽經(jīng)標(biāo)本同時發(fā)病，兼顧表里的方劑。什么是標(biāo)呢？太陽之經(jīng)就是標(biāo)。什么是本呢？膀胱之腑就是本。經(jīng)在表，本在里。五苓散證中，邪氣已經(jīng)入腑，表證已經(jīng)很輕微，所以方中只用桂枝這一味藥來主治表證，其余四味藥都是主治里證的。茯苓甘草湯證中，邪氣還在經(jīng)，里證較少，所以方中用茯苓這一味藥來主治里證，其余三味藥都是主治表證的。