黑巖小說(shuō)

辮少陽(yáng)病脈癥并治全篇1－3（第1頁(yè)）

傷寒六七天，出現(xiàn)發(fā)熱、輕微怕冷，四肢關(guān)節(jié)煩疼，輕微嘔吐，心下部位有支撐樣的結(jié)聚感，表證還未解除的，用柴胡桂枝湯主治。

【注釋】傷寒六七天，發(fā)熱、輕微怕冷，四肢關(guān)節(jié)煩疼，輕微嘔吐，心下部位有支撐樣的結(jié)聚感，這是太陽(yáng)經(jīng)的邪氣傳至少陽(yáng)經(jīng)。所以取用桂枝湯的一半劑量，來(lái)發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)尚未盡除的邪氣；取用柴胡湯的一半劑量，來(lái)解除少陽(yáng)經(jīng)的嘔吐與結(jié)聚之病。而不命名為桂枝柴胡湯，是因?yàn)殡m然太陽(yáng)經(jīng)的表證還未解除，但病機(jī)已經(jīng)在少陽(yáng)經(jīng)的里證上有所體現(xiàn)。所以把柴胡放在桂枝之前，意在以和解少陽(yáng)為主，兼以發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)邪氣。“支”，就是旁邊、小的意思?！爸ЫY(jié)”，就是心下側(cè)面的小結(jié)聚。

【集注】方有執(zhí)說(shuō)：“支節(jié)”，指的是四肢的骨節(jié)?！爸ЫY(jié)”，是說(shuō)水飲聚結(jié)在一起。從發(fā)熱到輕微嘔吐，屬于太陽(yáng)經(jīng)的表證，所以說(shuō)“外證未去”。

程知說(shuō)：這是邪氣傳入少陽(yáng)，但太陽(yáng)經(jīng)的癥狀還未消除。發(fā)熱、怕冷，四肢關(guān)節(jié)煩疼，是太陽(yáng)經(jīng)的癥狀，然而怕冷程度輕微，只是四肢關(guān)節(jié)煩疼，而不是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，那么太陽(yáng)經(jīng)的癥狀也有所減輕了。嘔吐并且心下有結(jié)聚感，是少陽(yáng)經(jīng)的癥狀，然而嘔吐程度輕微，只是結(jié)聚于心下的旁邊，而不是結(jié)聚在兩脅之間，那么少陽(yáng)經(jīng)的病情也還比較淺。像這樣的情況，就應(yīng)當(dāng)用柴胡湯和解少陽(yáng)，再加上桂枝湯發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)邪氣，這是不變的治法。

柴胡桂枝湯方

柴胡（四兩）、桂枝（一兩半）、人參（一兩半）、甘草（炙，一兩）、半夏（洗，二合半）、黃芩（一兩半）、芍藥（一兩半）、大棗（掰開(kāi)，六枚）、生姜（切，一兩半）

以上九味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升。

【集解】柯琴說(shuō)：仲景的書(shū)中最重視柴胡湯和桂枝湯這兩個(gè)方劑，因?yàn)楣鹬芙獬?yáng)經(jīng)肌表的邪氣，又可以調(diào)和其他各經(jīng)的肌表；小柴胡湯能解除少陽(yáng)經(jīng)半表的邪氣，也可以調(diào)和三陽(yáng)經(jīng)的半表。所以在六經(jīng)病之外，獨(dú)有桂枝證、柴胡證的稱(chēng)呼，由此可見(jiàn)這兩個(gè)方劑作用重大，并不局限于某一經(jīng)。比如“陽(yáng)浮陰弱”條，是仲景自己對(duì)桂枝證的注釋?zhuān)弧把鯕獗M”條，是仲景自己對(duì)柴胡證的注釋。桂枝湯證會(huì)有壞病，柴胡湯證也會(huì)有壞??；桂枝湯有疑似證，柴胡湯也有疑似證。比如病癥類(lèi)似桂枝證，出現(xiàn)腳攣急與胸中痞硬的，以及病癥類(lèi)似柴胡證，本來(lái)口渴但飲水后嘔吐，與只想嘔吐、胸中疼痛的情況就是。這一條說(shuō)傷寒六七天，本應(yīng)寒熱消退的時(shí)候，反而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等各種表證，又出現(xiàn)心下支撐樣結(jié)聚等各種里證，表里都沒(méi)有解除，治法應(yīng)當(dāng)是表里雙解。然而怕冷輕微，那么發(fā)熱也輕微，可以知道四肢關(guān)節(jié)煩疼，那么全身骨節(jié)并非都疼；輕微嘔吐、心下也是輕微結(jié)聚，所以叫做“支結(jié)”，這表明表證雖然沒(méi)有消除但已經(jīng)減輕，里證雖然已經(jīng)出現(xiàn)但并不嚴(yán)重。所以取用桂枝湯的一半來(lái)發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)未盡的邪氣，取用柴胡湯的一半來(lái)解除少陽(yáng)經(jīng)輕微結(jié)聚的病癥?？诓豢省⑸眢w有輕微發(fā)熱的，按照常規(guī)應(yīng)當(dāng)去掉人參，但因?yàn)榱咛煨皻怆m然沒(méi)有解除，但正氣已經(jīng)虛弱，所以仍然使用人參。表證雖然還在，但病機(jī)已經(jīng)在里證上有所體現(xiàn)，所以方劑把柴胡放在桂枝之前，是表里雙解太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)的輕劑。

傷寒五六天，已經(jīng)發(fā)汗，又用攻下之法，出現(xiàn)胸脅脹滿、輕微結(jié)聚，小便不利，口渴但不嘔吐，只是頭部出汗，往來(lái)寒熱，心煩，這表示病癥還沒(méi)有解除，用柴胡桂枝干姜湯主治。

【注釋】傷寒五六天，已經(jīng)發(fā)汗，表證沒(méi)有解除又用攻下之法。如果邪氣陷入陽(yáng)明經(jīng)的里，就一定會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸、心下痞硬、協(xié)熱下利等癥狀?，F(xiàn)在邪氣陷入少陽(yáng)經(jīng)的里，所以導(dǎo)致胸脅脹滿、輕微結(jié)聚。小便不利，口渴但不嘔吐，不是水飲停聚的原因，而是發(fā)汗、攻下?lián)p傷了津液。《傷寒論》中有身體沒(méi)有汗，只有頭部出汗，發(fā)熱不怕冷、心煩的情況，這是陽(yáng)明經(jīng)表熱郁積不能向外透散導(dǎo)致的頭部出汗?，F(xiàn)在只是頭部出汗，往來(lái)寒熱，心煩，沒(méi)有陽(yáng)明經(jīng)的癥狀，可知是少陽(yáng)經(jīng)表熱郁積不調(diào)和，向上熏蒸導(dǎo)致的頭部出汗。這是少陽(yáng)經(jīng)表里都沒(méi)有解除的病癥，所以用柴胡桂枝干姜湯主治，專(zhuān)門(mén)解除半表的邪氣，同時(shí)消散半里的結(jié)聚。

【集注】林瀾說(shuō)：五六天，經(jīng)過(guò)發(fā)汗、攻下之后，邪氣應(yīng)當(dāng)解除。現(xiàn)在胸脅脹滿、輕微結(jié)聚，寒熱往來(lái)、心煩，這是邪氣還在半表半里之間。小便不利并且口渴，是發(fā)汗、攻下后津液耗損，體內(nèi)干燥。如果體內(nèi)有熱飲，病人一定會(huì)嘔吐，現(xiàn)在口渴但不嘔吐，可知不是熱飲導(dǎo)致的。傷寒出汗后病就會(huì)調(diào)和，現(xiàn)在只是頭部出汗，其他地方?jīng)]有汗，是津液不足還未調(diào)和，所以用柴胡桂枝干姜湯，來(lái)解除表里之邪并恢復(fù)津液。

汪琥說(shuō)：傷寒出現(xiàn)頭部出汗，是陽(yáng)氣郁積在表，并非陽(yáng)虛于上。

柴胡桂枝干姜湯方

柴胡（半斤）、桂枝（三兩）、干姜（二兩）、栝樓根（四兩）、黃芩（三兩）、牡蠣（二兩）、甘草（炙，二兩）

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣，再煎煮，取三升，每次溫服一升，一天服三次。剛開(kāi)始服藥時(shí)會(huì)稍微感到心煩，再次服藥后出汗病就會(huì)痊愈。

【方解】少陽(yáng)經(jīng)表里都沒(méi)有解除，所以用柴胡桂枝合劑主治，這是小柴胡湯的變法。去掉人參，是因?yàn)檎龤獠惶?；減少半夏的用量，是因?yàn)椴∪瞬粐I吐，擔(dān)心半夏助長(zhǎng)燥熱。加栝樓根，是因?yàn)樗苤箍?，兼能生津液；加倍使用柴胡，加上桂枝，用?lái)主治少陽(yáng)經(jīng)的表證；加牡蠣，用來(lái)軟堅(jiān)散結(jié)少陽(yáng)經(jīng)的結(jié)聚。干姜輔助桂枝，發(fā)散往來(lái)的寒邪；黃芩輔助柴胡，清除往來(lái)的熱邪，并且可以制約干姜，使其不加重心煩。這些藥物寒熱溫平各不相同，必須用甘草來(lái)調(diào)和。剛開(kāi)始服藥稍微感到心煩，是藥力還沒(méi)有發(fā)揮作用；再次服藥后出汗就痊愈，由此可以知道，這種病癥并非一定要通過(guò)出汗才能解除。

服用柴胡湯后，出現(xiàn)口渴的，屬于陽(yáng)明病，應(yīng)依照治療陽(yáng)明病的方法來(lái)治療。

【注釋】風(fēng)寒之邪從陽(yáng)明經(jīng)傳至少陽(yáng)經(jīng)，起初不口渴，現(xiàn)在服用柴胡湯后，反而口渴，這表明少陽(yáng)病已經(jīng)轉(zhuǎn)屬為陽(yáng)明病?！耙苑ㄖ沃保钦f(shuō)應(yīng)當(dāng)分辨陽(yáng)明經(jīng)證與腑證的不同表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行治療，像葛根湯、白虎湯、調(diào)胃承氣湯等，根據(jù)具體病情的適宜情況選用即可。

【集注】方有執(zhí)說(shuō)：“已”，是完畢的意思。服用柴胡湯完畢后出現(xiàn)口渴，那就不是暫時(shí)的口渴，由此可知是熱邪已經(jīng)進(jìn)入胃中，耗傷津液而導(dǎo)致口渴，所以說(shuō)“屬陽(yáng)明也”。

沈明宗說(shuō)：服用柴胡湯后口渴，說(shuō)明少陽(yáng)之邪沒(méi)有傳至三陰經(jīng)，而是轉(zhuǎn)入了陽(yáng)明經(jīng)，就應(yīng)當(dāng)根據(jù)陽(yáng)明經(jīng)現(xiàn)有的癥狀進(jìn)行治療，所以說(shuō)“以法治之”。

鄭重光說(shuō)：少陽(yáng)與陽(yáng)明的病機(jī)，可從嘔吐和口渴來(lái)區(qū)分，口渴就表示轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，嘔吐則表明仍在少陽(yáng)。比如嘔吐頻繁，即使有陽(yáng)明證，也不可攻下，因?yàn)椴∵€沒(méi)有脫離少陽(yáng)。服用柴胡湯后口渴應(yīng)當(dāng)停止。如果服用柴胡湯后反而更加口渴，這是熱邪進(jìn)入胃腑，耗損津液，這屬于陽(yáng)明胃的病癥。

傷寒五六天，頭部出汗，輕微怕冷，手足冰冷，心下脹滿，不想吃東西，大便硬結(jié)，脈象沉細(xì)，這種情況稱(chēng)為陽(yáng)微結(jié)，表明既有表證，又有里證。脈象沉也表示病在里。頭部出汗說(shuō)明陽(yáng)氣郁結(jié)較輕，如果是純陰結(jié)，就不會(huì)再有表證，病邪應(yīng)當(dāng)全部入里，而現(xiàn)在這種情況是一半在里，一半在表。脈象雖然沉細(xì)，但不能認(rèn)為是少陽(yáng)病。之所以這樣，是因?yàn)殛幾C不會(huì)出汗，現(xiàn)在頭部出汗，所以知道不是少陰病?？梢越o予小柴胡湯，如果服藥后病情仍不緩解，大便通暢后病就會(huì)解除。

【按語(yǔ)】“脈細(xì)”，應(yīng)當(dāng)是“脈沉細(xì)”，看本條下文“脈沉亦在里也”中的“亦”字，自然就明白?！懊}雖沉緊”的“緊”字，應(yīng)當(dāng)是“細(xì)”字。本條上文并沒(méi)有“緊”字，怎么能說(shuō)“脈雖沉緊”呢，“雖”字又從何說(shuō)起呢？必定是傳抄書(shū)寫(xiě)有誤。

【注釋】傷寒五六天，雖然表證有頭部出汗、輕微怕冷的陽(yáng)邪尚未解除，里證有心下脹滿、不想吃東西、大便硬結(jié)的陽(yáng)結(jié)已經(jīng)形成，但手足冰冷，脈象沉細(xì)，說(shuō)明陽(yáng)邪所結(jié)的程度比較輕微，所以說(shuō)“此為陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里也”。然而脈象沉細(xì)，似乎是里陰過(guò)盛，但頭部出汗，則是表陽(yáng)郁滯。假如是純陰結(jié)，就不會(huì)再有頭部出汗的表證，才符合病邪全部入里的純陰結(jié)。既然不是全部入里的純陰結(jié)，那么必然是一半在里、一半在表的陽(yáng)微結(jié)，所以脈象雖然沉細(xì)，但不能認(rèn)為是少陰病。之所以這樣，是因?yàn)槿幉〔粫?huì)出汗，現(xiàn)在頭部出汗，所以知道不是少陰病?？梢越o予小柴胡湯，是為了調(diào)和不能全身出汗、輕微怕冷的癥狀。如果服藥后病情仍不緩解，必然是大便硬結(jié)的癥狀沒(méi)有消除，自然應(yīng)當(dāng)通利大便，使大便通暢后病就會(huì)解除。

【集注】喻昌說(shuō)：陽(yáng)微結(jié)，是指陽(yáng)邪輕微郁結(jié)，還沒(méi)有完全消散。舊注認(rèn)為是陽(yáng)氣衰微，所以邪氣結(jié)聚，這相差太遠(yuǎn)了。如果真是這樣，那么頭部出汗就是亡陽(yáng)的癥狀，而不是半表半里的癥狀了；如果真是這樣，那么陰結(jié)又是陰氣衰微了。研讀本文“假令純陰結(jié)”以及“陽(yáng)邪若不微結(jié)，是純陰邪內(nèi)結(jié)，則不得復(fù)有外證”等語(yǔ)句，其中的含義就很清楚了。

程知說(shuō)：這里說(shuō)的是少陽(yáng)病有類(lèi)似少陰病的情況，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分辨其脈象和癥狀。

程應(yīng)旄說(shuō)：凡是脈象細(xì)、脈象沉，都屬于陰脈?，F(xiàn)在與陽(yáng)證同時(shí)出現(xiàn)，那就是陽(yáng)熱郁結(jié)的脈象，與少陰病無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)，陽(yáng)氣一旦郁結(jié)，不但陽(yáng)癥類(lèi)似陰癥，連陽(yáng)脈也類(lèi)似陰脈了。

沈明宗說(shuō)：“得屎而解”，應(yīng)當(dāng)使用大柴胡湯的治法。

吳人駒說(shuō)：這種病癥經(jīng)常有誤當(dāng)作陰寒而使用溫?zé)崴幬铮瑥亩鴮?dǎo)致嚴(yán)重錯(cuò)誤的情況，這是因?yàn)橹豢吹綈汉?、手足冰冷、脈象細(xì)沉，卻不探究病癥的來(lái)龍去脈。

周揚(yáng)俊說(shuō)：這條中的惡寒、四肢冰冷、不想吃東西、脈象細(xì)或沉，有類(lèi)似陰證的表現(xiàn)，最難分辨清楚，仲景特意提出“陽(yáng)微結(jié)”三個(gè)字，為后世指明方向。因?yàn)轭^部出汗屬于陽(yáng)證，陰證不會(huì)出汗。到了五六天頭痛發(fā)熱，病癥原本就屬于陽(yáng)證，所以即使出現(xiàn)少陰病的脈象，也不能認(rèn)為是少陰病。然而唯獨(dú)沒(méi)有見(jiàn)到少陽(yáng)病的一個(gè)癥狀，怎么就斷定是少陽(yáng)病呢？這就是仲景又明確說(shuō)明“半在表半在里”的原因。當(dāng)時(shí)里證已經(jīng)較多，不能單純用解表藥發(fā)汗；外證類(lèi)似陰證，又不能再用溫里藥。所以選用小柴胡湯，將邪氣從半表半里之處透發(fā)出來(lái)，而對(duì)于大便硬結(jié)、病情不緩解的情況，就應(yīng)當(dāng)攻下，使大便通暢是毫無(wú)疑問(wèn)的。仲景擔(dān)心人們不明白，所以自己詳細(xì)辨析，之后才明白手足冰冷、輕微怕冷，正是因?yàn)殛?yáng)邪郁結(jié)，不能向外通達(dá)于肢體，所以才只有頭部出汗。