黑巖小說(shuō)

辮太陽(yáng)病脈癥并治上篇1－7（第2頁(yè)）

【集注】《內(nèi)臺(tái)方議》說(shuō)：“日晡所作”應(yīng)為“日晡所發(fā)”。

方有執(zhí)說(shuō)：這是明確結(jié)胸證與陽(yáng)明內(nèi)實(shí)證疑似情況的辨別方法?！瓣巍保侵干陼r(shí)（下午3

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5點(diǎn)）。“小有”，是微微感覺(jué)到有。不大便、燥渴、傍晚潮熱，從胃脘部到小腹部堅(jiān)硬脹滿而且疼痛，這些癥狀都類似陽(yáng)明內(nèi)熱。只是稍有潮熱，不像陽(yáng)明大熱那樣厲害。所以陽(yáng)明證必定以胃家實(shí)熱為主，只要還有一絲一毫太陽(yáng)證存在，都不能歸入陽(yáng)明證范疇，原因也在于此。

程知說(shuō)：太陽(yáng)結(jié)胸證兼有陽(yáng)明內(nèi)實(shí)，所以使用大陷胸湯，這樣胸脅以及腸胃的邪氣都可以被蕩滌干凈。如果只瀉下腸胃的結(jié)熱，而遺漏胸上的痰飲，那就不符合治療法則了。

吳人駒說(shuō)：整個(gè)腹部之中，上下邪氣都強(qiáng)盛，病癥完全屬實(shí)的，脈象常常沉伏，不可心生疑慮畏懼，只要攻下，脈象自然會(huì)逐漸顯現(xiàn)。

小結(jié)胸病，病位正在胃脘部，按壓時(shí)疼痛，脈象浮滑，應(yīng)當(dāng)用小陷胸湯主治。

【注釋】大結(jié)胸證，邪氣重且熱邪深，病癥從胃脘部到小腹部，堅(jiān)硬脹滿疼痛，手不能靠近，脈象沉實(shí)，所以適宜用大陷胸湯，來(lái)攻破結(jié)聚，瀉除熱邪。小結(jié)胸證，邪氣淺且熱邪輕，病位正在胃脘部，堅(jiān)硬脹滿，按壓時(shí)疼痛，不按壓則不痛，脈象浮滑，所以用小陷胸湯來(lái)開(kāi)解結(jié)聚，清滌熱邪。

【集注】程應(yīng)旄說(shuō)：查看關(guān)于陷胸的條文說(shuō)：心下疼痛，按壓時(shí)堅(jiān)硬如石。又說(shuō)：心下脹滿而且疼痛。這里說(shuō)：病位正在胃脘部。由此可知結(jié)胸病不論在心下還是胸上，關(guān)鍵在于疼痛與否來(lái)區(qū)分，所以痞證也有胃脘部堅(jiān)硬的情況，但不疼痛。

張錫駒說(shuō)：湯方有大小的區(qū)別，病癥有輕重的差異?，F(xiàn)在很多人用小陷胸湯治療大結(jié)胸癥，最終都無(wú)法救治，于是就將結(jié)胸癥歸結(jié)為不可治療的病癥。卻不知道結(jié)胸證不可治療的情況，只有一兩節(jié)所述，其余的大多是可以治療的，如果不體會(huì)領(lǐng)悟經(jīng)典的旨意，必然會(huì)在臨證時(shí)推諉責(zé)任，貽誤患者性命。

魏荔彤說(shuō)：小結(jié)胸證沒(méi)有實(shí)熱之邪，只是有輕微的熱邪并挾帶痰飲致病。所以雖然是結(jié)胸，但邪氣不能盤(pán)踞在胸的上部，只是正在胃脘部而已；不能劇烈疼痛，只是按壓時(shí)疼痛而已；診脈時(shí)脈象不是沉而有力，只是浮而輕淺而已；不會(huì)堅(jiān)硬如石，只是虛軟而有結(jié)聚阻滯而已，所以不適合用大陷胸湯，而另外設(shè)立小陷胸湯。在高下、堅(jiān)軟、輕重、沉浮之間，病機(jī)與治法已經(jīng)清晰明了。又說(shuō)：痞證是陰邪，結(jié)胸是陽(yáng)邪，然而在陽(yáng)邪中又有大小之分，學(xué)習(xí)者要仔細(xì)分辨。對(duì)于凡是寒熱夾雜的病癥，如果沒(méi)有大實(shí)大熱的情況，都應(yīng)該斟酌使用下法，不可魯莽行事。

小陷胸湯方

黃連（一兩）、半夏（半斤，洗凈）、栝樓實(shí)（一枚，選用大的）

以上三味藥，加入六升水，先煮栝樓，煮至剩下三升，濾去藥渣，放入其他藥物，繼續(xù)煮至剩下二升，濾去藥渣，分三次溫服。

【方解】黃連能清除熱邪，半夏可疏導(dǎo)水飲，栝樓能潤(rùn)燥并使藥力下行。這三味藥合用，能夠滌除胸膈間的痰熱，解開(kāi)胸膈間的氣結(jié)。雖然藥力不如大陷胸湯峻猛，但也能像突破重圍一樣發(fā)揮作用，所以名為小陷胸湯。分三次服用，這是采用緩和的方法來(lái)治療上焦病癥。

傷寒病六七天，出現(xiàn)結(jié)胸，呈現(xiàn)熱實(shí)之象，脈象沉而緊，胃脘部疼痛，按壓時(shí)堅(jiān)硬如石，這種情況應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯主治。

【注釋】傷寒表證未解，誤用攻下之法而形成痞證，這是常見(jiàn)的情況。但傷寒有時(shí)也會(huì)因誤下而形成結(jié)胸，這屬于變證。如今傷寒六七天，結(jié)胸并非因誤下而形成，卻出現(xiàn)了這種熱實(shí)的癥狀。脈象沉緊，這是里實(shí)之脈。胃脘部疼痛，按壓時(shí)堅(jiān)硬如石，這是里實(shí)之證。此為脈象與病癥皆為實(shí)證，所以用大陷胸湯主治。

【集注】喻昌說(shuō)：“熱實(shí)”二字，將結(jié)胸的狀態(tài)描述得十分清楚，表明邪熱在胸中填塞充實(shí)而不消散。浮緊脈象主傷寒無(wú)汗，沉緊脈象主傷寒結(jié)胸，這與中風(fēng)陽(yáng)邪導(dǎo)致的結(jié)胸截然不同，所以此處不提浮脈。又說(shuō)：陽(yáng)邪誤下形成結(jié)胸，陰邪誤下形成痞證。然而，中風(fēng)偶爾也會(huì)出現(xiàn)痞癥，傷寒偶爾也會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸癥，這一點(diǎn)也不可不知。

程應(yīng)旄說(shuō)：雖說(shuō)結(jié)胸是陽(yáng)邪內(nèi)陷所致，但“陰陽(yáng)”二字是從虛實(shí)寒熱方面來(lái)區(qū)別的，并非從中風(fēng)、傷寒來(lái)區(qū)分。表熱盛實(shí)傳入胃腑，就成為陽(yáng)明證；表熱盛實(shí)不傳入胃腑，而陷入胸膈，就成為結(jié)胸證。所以不一定非要誤下才會(huì)形成結(jié)胸。不因誤下而形成結(jié)胸的，必定是其人胸中有燥邪，由于沒(méi)有出汗，表邪與之相合，于是形成里實(shí)之證。從這一條所說(shuō)的“傷寒六、七日”，以及“脈沉而緊”，就可以明白這一點(diǎn)。

汪琥說(shuō)：有人問(wèn)，脈象沉緊，怎么知道不是寒實(shí)結(jié)胸呢？回答是：胸中是陽(yáng)氣匯聚的地方。邪熱在胸間結(jié)聚，直至胃脘部，堅(jiān)硬如石且疼痛，那么脈象不但沉緊，甚至?xí)霈F(xiàn)伏而不見(jiàn)的情況，怎么能因?yàn)槊}象沉緊就認(rèn)為不是熱證呢？大致辨別結(jié)胸的方法，以癥狀最為準(zhǔn)確。