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辮少陽病脈癥并治全篇1－3（第1頁）

傷寒六七天，出現(xiàn)發(fā)熱、輕微怕冷，四肢關節(jié)煩疼，輕微嘔吐，心下部位有支撐樣的結聚感，表證還未解除的，用柴胡桂枝湯主治。

【注釋】傷寒六七天，發(fā)熱、輕微怕冷，四肢關節(jié)煩疼，輕微嘔吐，心下部位有支撐樣的結聚感，這是太陽經的邪氣傳至少陽經。所以取用桂枝湯的一半劑量，來發(fā)散太陽經尚未盡除的邪氣；取用柴胡湯的一半劑量，來解除少陽經的嘔吐與結聚之病。而不命名為桂枝柴胡湯，是因為雖然太陽經的表證還未解除，但病機已經在少陽經的里證上有所體現(xiàn)。所以把柴胡放在桂枝之前，意在以和解少陽為主，兼以發(fā)散太陽經邪氣。“支”，就是旁邊、小的意思?！爸ЫY”，就是心下側面的小結聚。

【集注】方有執(zhí)說：“支節(jié)”，指的是四肢的骨節(jié)?！爸ЫY”，是說水飲聚結在一起。從發(fā)熱到輕微嘔吐，屬于太陽經的表證，所以說“外證未去”。

程知說：這是邪氣傳入少陽，但太陽經的癥狀還未消除。發(fā)熱、怕冷，四肢關節(jié)煩疼，是太陽經的癥狀，然而怕冷程度輕微，只是四肢關節(jié)煩疼，而不是頭項強痛，那么太陽經的癥狀也有所減輕了。嘔吐并且心下有結聚感，是少陽經的癥狀，然而嘔吐程度輕微，只是結聚于心下的旁邊，而不是結聚在兩脅之間，那么少陽經的病情也還比較淺。像這樣的情況，就應當用柴胡湯和解少陽，再加上桂枝湯發(fā)散太陽經邪氣，這是不變的治法。

柴胡桂枝湯方

柴胡（四兩）、桂枝（一兩半）、人參（一兩半）、甘草（炙，一兩）、半夏（洗，二合半）、黃芩（一兩半）、芍藥（一兩半）、大棗（掰開，六枚）、生姜（切，一兩半）

以上九味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升。

【集解】柯琴說：仲景的書中最重視柴胡湯和桂枝湯這兩個方劑，因為桂枝湯能解除太陽經肌表的邪氣，又可以調和其他各經的肌表；小柴胡湯能解除少陽經半表的邪氣，也可以調和三陽經的半表。所以在六經病之外，獨有桂枝證、柴胡證的稱呼，由此可見這兩個方劑作用重大，并不局限于某一經。比如“陽浮陰弱”條，是仲景自己對桂枝證的注釋；“血弱氣盡”條，是仲景自己對柴胡證的注釋。桂枝湯證會有壞病，柴胡湯證也會有壞病；桂枝湯有疑似證，柴胡湯也有疑似證。比如病癥類似桂枝證，出現(xiàn)腳攣急與胸中痞硬的，以及病癥類似柴胡證，本來口渴但飲水后嘔吐，與只想嘔吐、胸中疼痛的情況就是。這一條說傷寒六七天，本應寒熱消退的時候，反而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等各種表證，又出現(xiàn)心下支撐樣結聚等各種里證，表里都沒有解除，治法應當是表里雙解。然而怕冷輕微，那么發(fā)熱也輕微，可以知道四肢關節(jié)煩疼，那么全身骨節(jié)并非都疼；輕微嘔吐、心下也是輕微結聚，所以叫做“支結”，這表明表證雖然沒有消除但已經減輕，里證雖然已經出現(xiàn)但并不嚴重。所以取用桂枝湯的一半來發(fā)散太陽經未盡的邪氣，取用柴胡湯的一半來解除少陽經輕微結聚的病癥?？诓豢省⑸眢w有輕微發(fā)熱的，按照常規(guī)應當去掉人參，但因為六七天邪氣雖然沒有解除，但正氣已經虛弱，所以仍然使用人參。表證雖然還在，但病機已經在里證上有所體現(xiàn)，所以方劑把柴胡放在桂枝之前，是表里雙解太陽、少陽兩經的輕劑。

傷寒五六天，已經發(fā)汗，又用攻下之法，出現(xiàn)胸脅脹滿、輕微結聚，小便不利，口渴但不嘔吐，只是頭部出汗，往來寒熱，心煩，這表示病癥還沒有解除，用柴胡桂枝干姜湯主治。

【注釋】傷寒五六天，已經發(fā)汗，表證沒有解除又用攻下之法。如果邪氣陷入陽明經的里，就一定會出現(xiàn)結胸、心下痞硬、協(xié)熱下利等癥狀。現(xiàn)在邪氣陷入少陽經的里，所以導致胸脅脹滿、輕微結聚。小便不利，口渴但不嘔吐，不是水飲停聚的原因，而是發(fā)汗、攻下?lián)p傷了津液。《傷寒論》中有身體沒有汗，只有頭部出汗，發(fā)熱不怕冷、心煩的情況，這是陽明經表熱郁積不能向外透散導致的頭部出汗?，F(xiàn)在只是頭部出汗，往來寒熱，心煩，沒有陽明經的癥狀，可知是少陽經表熱郁積不調和，向上熏蒸導致的頭部出汗。這是少陽經表里都沒有解除的病癥，所以用柴胡桂枝干姜湯主治，專門解除半表的邪氣，同時消散半里的結聚。

【集注】林瀾說：五六天，經過發(fā)汗、攻下之后，邪氣應當解除。現(xiàn)在胸脅脹滿、輕微結聚，寒熱往來、心煩，這是邪氣還在半表半里之間。小便不利并且口渴，是發(fā)汗、攻下后津液耗損，體內干燥。如果體內有熱飲，病人一定會嘔吐，現(xiàn)在口渴但不嘔吐，可知不是熱飲導致的。傷寒出汗后病就會調和，現(xiàn)在只是頭部出汗，其他地方沒有汗，是津液不足還未調和，所以用柴胡桂枝干姜湯，來解除表里之邪并恢復津液。

汪琥說：傷寒出現(xiàn)頭部出汗，是陽氣郁積在表，并非陽虛于上。

柴胡桂枝干姜湯方

柴胡（半斤）、桂枝（三兩）、干姜（二兩）、栝樓根（四兩）、黃芩（三兩）、牡蠣（二兩）、甘草（炙，二兩）

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣，再煎煮，取三升，每次溫服一升，一天服三次。剛開始服藥時會稍微感到心煩，再次服藥后出汗病就會痊愈。

【方解】少陽經表里都沒有解除，所以用柴胡桂枝合劑主治，這是小柴胡湯的變法。去掉人參，是因為正氣不虛；減少半夏的用量，是因為病人不嘔吐，擔心半夏助長燥熱。加栝樓根，是因為它能止渴，兼能生津液；加倍使用柴胡，加上桂枝，用來主治少陽經的表證；加牡蠣，用來軟堅散結少陽經的結聚。干姜輔助桂枝，發(fā)散往來的寒邪；黃芩輔助柴胡，清除往來的熱邪，并且可以制約干姜，使其不加重心煩。這些藥物寒熱溫平各不相同，必須用甘草來調和。剛開始服藥稍微感到心煩，是藥力還沒有發(fā)揮作用；再次服藥后出汗就痊愈，由此可以知道，這種病癥并非一定要通過出汗才能解除。

服用柴胡湯后，出現(xiàn)口渴的，屬于陽明病，應依照治療陽明病的方法來治療。

【注釋】風寒之邪從陽明經傳至少陽經，起初不口渴，現(xiàn)在服用柴胡湯后，反而口渴，這表明少陽病已經轉屬為陽明病?！耙苑ㄖ沃保钦f應當分辨陽明經證與腑證的不同表現(xiàn)來進行治療，像葛根湯、白虎湯、調胃承氣湯等，根據具體病情的適宜情況選用即可。

【集注】方有執(zhí)說：“已”，是完畢的意思。服用柴胡湯完畢后出現(xiàn)口渴，那就不是暫時的口渴，由此可知是熱邪已經進入胃中，耗傷津液而導致口渴，所以說“屬陽明也”。

沈明宗說：服用柴胡湯后口渴，說明少陽之邪沒有傳至三陰經，而是轉入了陽明經，就應當根據陽明經現(xiàn)有的癥狀進行治療，所以說“以法治之”。

鄭重光說：少陽與陽明的病機，可從嘔吐和口渴來區(qū)分，口渴就表示轉屬陽明，嘔吐則表明仍在少陽。比如嘔吐頻繁，即使有陽明證，也不可攻下，因為病還沒有脫離少陽。服用柴胡湯后口渴應當停止。如果服用柴胡湯后反而更加口渴，這是熱邪進入胃腑，耗損津液，這屬于陽明胃的病癥。

傷寒五六天，頭部出汗，輕微怕冷，手足冰冷，心下脹滿，不想吃東西，大便硬結，脈象沉細，這種情況稱為陽微結，表明既有表證，又有里證。脈象沉也表示病在里。頭部出汗說明陽氣郁結較輕，如果是純陰結，就不會再有表證，病邪應當全部入里，而現(xiàn)在這種情況是一半在里，一半在表。脈象雖然沉細，但不能認為是少陽病。之所以這樣，是因為陰證不會出汗，現(xiàn)在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯，如果服藥后病情仍不緩解，大便通暢后病就會解除。

【按語】“脈細”，應當是“脈沉細”，看本條下文“脈沉亦在里也”中的“亦”字，自然就明白?！懊}雖沉緊”的“緊”字，應當是“細”字。本條上文并沒有“緊”字，怎么能說“脈雖沉緊”呢，“雖”字又從何說起呢？必定是傳抄書寫有誤。

【注釋】傷寒五六天，雖然表證有頭部出汗、輕微怕冷的陽邪尚未解除，里證有心下脹滿、不想吃東西、大便硬結的陽結已經形成，但手足冰冷，脈象沉細，說明陽邪所結的程度比較輕微，所以說“此為陽微結，必有表復有里也”。然而脈象沉細，似乎是里陰過盛，但頭部出汗，則是表陽郁滯。假如是純陰結，就不會再有頭部出汗的表證，才符合病邪全部入里的純陰結。既然不是全部入里的純陰結，那么必然是一半在里、一半在表的陽微結，所以脈象雖然沉細，但不能認為是少陰病。之所以這樣，是因為三陰病不會出汗，現(xiàn)在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯，是為了調和不能全身出汗、輕微怕冷的癥狀。如果服藥后病情仍不緩解，必然是大便硬結的癥狀沒有消除，自然應當通利大便，使大便通暢后病就會解除。

【集注】喻昌說：陽微結，是指陽邪輕微郁結，還沒有完全消散。舊注認為是陽氣衰微，所以邪氣結聚，這相差太遠了。如果真是這樣，那么頭部出汗就是亡陽的癥狀，而不是半表半里的癥狀了；如果真是這樣，那么陰結又是陰氣衰微了。研讀本文“假令純陰結”以及“陽邪若不微結，是純陰邪內結，則不得復有外證”等語句，其中的含義就很清楚了。

程知說：這里說的是少陽病有類似少陰病的情況，應當仔細分辨其脈象和癥狀。

程應旄說：凡是脈象細、脈象沉，都屬于陰脈?，F(xiàn)在與陽證同時出現(xiàn)，那就是陽熱郁結的脈象，與少陰病無關。由此可見，陽氣一旦郁結，不但陽癥類似陰癥，連陽脈也類似陰脈了。

沈明宗說：“得屎而解”，應當使用大柴胡湯的治法。

吳人駒說：這種病癥經常有誤當作陰寒而使用溫熱藥物，從而導致嚴重錯誤的情況，這是因為只看到惡寒、手足冰冷、脈象細沉，卻不探究病癥的來龍去脈。

周揚俊說：這條中的惡寒、四肢冰冷、不想吃東西、脈象細或沉，有類似陰證的表現(xiàn)，最難分辨清楚，仲景特意提出“陽微結”三個字，為后世指明方向。因為頭部出汗屬于陽證，陰證不會出汗。到了五六天頭痛發(fā)熱，病癥原本就屬于陽證，所以即使出現(xiàn)少陰病的脈象，也不能認為是少陰病。然而唯獨沒有見到少陽病的一個癥狀，怎么就斷定是少陽病呢？這就是仲景又明確說明“半在表半在里”的原因。當時里證已經較多，不能單純用解表藥發(fā)汗；外證類似陰證，又不能再用溫里藥。所以選用小柴胡湯，將邪氣從半表半里之處透發(fā)出來，而對于大便硬結、病情不緩解的情況，就應當攻下，使大便通暢是毫無疑問的。仲景擔心人們不明白，所以自己詳細辨析，之后才明白手足冰冷、輕微怕冷，正是因為陽邪郁結，不能向外通達于肢體，所以才只有頭部出汗。