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辮陽明病脈癥并治全篇1－3（第1頁）

傷寒，脈象浮滑，這是表有熱，里有熱（此處“寒”當(dāng)作“熱”解），用白虎湯主治。

【按語】王三陽說：經(jīng)文中的“寒”字，應(yīng)當(dāng)當(dāng)作“邪”字來解釋，也就是熱的意思，這個說法非常正確。如果真是“寒”字，就不是白虎湯所能主治的病癥了。

【注釋】這是說傷寒太陽經(jīng)表證已解除，邪氣傳至陽明，導(dǎo)致表里都有熱，但尚未形成胃家實證。脈象浮滑，浮是表有熱的脈象，陽明經(jīng)表有熱，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、汗出；滑是里有熱的脈象，陽明經(jīng)里有熱，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)心煩口渴、引飲，所以說表有熱、里有熱。這是陽明表里俱熱的證候，白虎湯是解除陽明表里俱熱的方劑，所以用它來主治。方中不加人參，是因為患者沒有經(jīng)過發(fā)汗、催吐、攻下，正氣不虛。

【集注】程知說：脈象滑表明里有熱，說脈象浮滑，那么就是表里俱熱了。大熱之邪，遇到辛涼之藥就會解除，就如同暑熱時節(jié)，遇到秋風(fēng)就會涼爽，所以用白虎來命名這個清涼的方劑。又說：在厥陰篇中有“傷寒，脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”，由此可以證明本條所說的不是里有寒。

魏荔彤說：這里的“里”指的還是經(jīng)絡(luò)層面的里，并非臟腑層面的里，就如同衛(wèi)氣為表，營氣為里，這里的“表”“里”并非指臟腑而言。

白虎湯方

知母（六兩）、石膏（打碎，一斤）、甘草（炙，二兩）、粳米（六合）

以上四味藥，用水一斗，煮至米熟湯成，去掉藥渣，每次溫服一升，一天服三次。

【方解】柯琴說：陽明之邪從陽化熱，所以不惡寒而惡熱，熱邪蒸騰向外發(fā)散，所以發(fā)熱汗出，熱邪灼傷胃中津液，所以口渴想要飲水，邪氣強(qiáng)盛而充實，所以脈象滑，然而病邪仍在經(jīng)表，所以脈象兼浮。因為陽明屬胃，在外主肌肉，雖然內(nèi)外大熱但尚未結(jié)實，終究不適合用苦寒之藥。石膏性味辛寒，辛能解除肌表之熱，寒能克制胃火，寒性能夠沉降入里，辛味能夠走表，這味藥兼具內(nèi)外之能，所以作為君藥；知母性味苦潤，苦味能瀉火，潤性可滋燥，所以用作臣藥；甘草、粳米調(diào)和中焦脾胃，并且能夠在土中瀉火，谷物產(chǎn)生甘味，寒藥有了它們可緩和寒性，苦藥有了它們可平抑苦味，用這兩味藥作為佐藥，可使大寒大苦之品，沒有損傷脾胃的顧慮。煮成的藥湯進(jìn)入胃中，通過脾的運(yùn)化輸布到肺，水液精微得以四散布達(dá)，嚴(yán)重的心煩口渴就可以消除了。白虎是西方金神，用它來命名方劑，就像秋金之氣到來，炎熱的暑氣自然消解。方中有的會再加人參，也是為了補(bǔ)中益氣而生津液。用人參來協(xié)調(diào)甘草、粳米的補(bǔ)益作用，制約石膏、知母的寒涼之性，瀉火而不損傷脾胃，這才是萬無一失的方法。

病人出現(xiàn)心煩發(fā)熱，出汗后熱就解除，但又出現(xiàn)類似瘧疾的癥狀，午后三點到五點左右發(fā)熱的，這屬于陽明病。如果脈象堅實有力，適宜用攻下之法；脈象浮而虛弱的，適宜用發(fā)汗之法。攻下就用大承氣湯，發(fā)汗則適宜用桂枝湯。

【注釋】這里所說的“病人”，指的是患太陽經(jīng)中風(fēng)或傷寒的人?；继柌〕霈F(xiàn)心煩發(fā)熱，出汗后熱就應(yīng)該解除?，F(xiàn)在又出現(xiàn)如同瘧疾一樣的寒熱癥狀，每到午后三點到五點左右，就出現(xiàn)潮熱。午后三點到五點，是申酉時，正是陽明經(jīng)氣旺盛的時候，所以說屬于陽明病。雖然癥狀如此，但應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審察病邪是否完全傳入陽明，還是仍然兼有太陽經(jīng)的病癥呢？所以又應(yīng)當(dāng)通過脈象來辨別：如果脈象堅實有力，說明邪氣已經(jīng)入里，那么出汗、潮熱的癥狀，就屬于陽明病攻下的適應(yīng)證，適宜用大承氣湯攻下；如果脈象浮而虛弱，說明邪氣還在表，那么寒熱如同瘧疾的癥狀，仍然屬于太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗的證候，適宜用桂枝湯發(fā)汗。

【集注】程知說：病人出汗后，煩熱解除，太陽經(jīng)的邪氣將要散盡但還未完全散盡，此人又出現(xiàn)類似瘧疾的癥狀，午后三點到五點左右發(fā)熱，那么邪氣傳入陽明就可以確定了。然而，雖然邪氣已經(jīng)傳入陽明，但仍擔(dān)心還沒有脫離太陽經(jīng)，所以必須再次仔細(xì)辨別脈象，脈象堅實有力的可以攻下；如果脈象浮而虛弱，仍然是陽明兼太陽的病癥，就適宜發(fā)汗而不適宜攻下。

患太陽病，經(jīng)過催吐、攻下或發(fā)汗之后，出現(xiàn)輕微煩躁，小便頻數(shù)，大便因此干結(jié)的，用小承氣湯調(diào)和就可痊愈。

【注釋】患太陽病，經(jīng)過催吐、攻下或發(fā)汗后，病沒有解除，邪氣入里而出現(xiàn)輕微煩躁的，這是梔子豉湯的適應(yīng)證?，F(xiàn)在小便頻數(shù)，大便干結(jié)，這是津液向下耗損，應(yīng)當(dāng)用小承氣湯來調(diào)和，因為此時熱邪結(jié)聚還不嚴(yán)重，入里也不深。

【集注】喻昌說：輕微煩躁、小便頻數(shù)、大便干結(jié)，這些都是邪氣逐漸入里的跡象，所以用小承氣湯來調(diào)和。

程應(yīng)旄說：催吐、攻下、發(fā)汗之后出現(xiàn)煩躁癥狀，結(jié)合大便干結(jié)來看，本來就與虛煩不同。然而煩躁既然輕微且小便頻數(shù)，應(yīng)當(dāng)是因為胃中失去潤澤，燥熱之氣客居其中導(dǎo)致的，胃雖然結(jié)實但并非嚴(yán)重結(jié)實。用小承氣湯是取其調(diào)和之意，并非大力攻下。

小承氣湯方

大黃（四兩）、厚樸（去掉外皮，炙制，二兩）、枳實（大個的，炙制，三枚）

以上三味藥，加入四升水，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。初次服藥后應(yīng)當(dāng)會排便，如果沒有，就把剩余的藥喝完。如果已經(jīng)排便，就不要再服用。

趺陽脈表現(xiàn)為浮而澀，浮說明胃氣強(qiáng)盛，澀表示小便頻數(shù)，浮澀兩種脈象并見，就會導(dǎo)致大便干結(jié)，這種情況稱為脾約，用麻仁丸主治。

【注釋】趺陽脈，是胃經(jīng)的脈象。趺陽脈浮而澀，脈浮表明胃中陽氣強(qiáng)盛，脈澀表明小便頻數(shù)，浮澀兩種脈象相互并見，就會導(dǎo)致熱邪熾盛而津液枯竭，所以大便干結(jié)。之所以稱為“約”，是說脾受到病邪的約束，不能正常為胃輸送津液，所以叫做脾約。用麻仁丸主治，該藥能夠滋養(yǎng)陰液、潤燥滑腸，清除熱邪、通利大便。之所以不敢貿(mào)然使用承氣湯，是因為脈象澀。

【集注】程知說：這是說胃的脈象浮澀，不可用大劑量攻下之法，適宜用麻仁丸潤下。趺陽脈，是胃的脈象，在足背上方，動脈搏動可以摸到。脈浮表明陽熱強(qiáng)盛，胃的功能亢進(jìn)；脈澀表明陰津不足，小便頻數(shù)。脾主司為胃輸送津液，胃陽強(qiáng)盛則脾陰虛弱，不能為胃輸送津液，所以對食物的消化吸收受到約束，就像只有一兩個彈丸大小的量，這種情況不應(yīng)當(dāng)攻下，而應(yīng)當(dāng)潤下。

程應(yīng)旄說：麻仁丸能夠潤燥滑腸、通利大便，由此可知傷寒病不可隨意使用大承氣湯。之所以這樣，是因為這屬于太陽陽明證，并非正陽陽明胃家實證可比。由此推論，少陽陽明證也不能用正陽陽明胃家實證的治法來治療，這就更清楚了。

汪琥說：把胃強(qiáng)脾弱作為脾約的解釋。因為胃中的邪熱熾盛，陽氣強(qiáng)盛，所以脈象??；脾中的津液減少，陰氣虛弱，所以脈象澀。使用麻仁丸，是為了瀉除胃中的陽熱，扶助脾的陰液。

麻仁丸方

麻仁（二升）、芍藥（半斤）、枳實（半斤）、大黃（去掉外皮，一斤）、厚樸（去掉外皮，一斤）、杏仁（去掉外皮及尖部，熬制后，另外研成脂狀，一升）

以上六味藥，用蜂蜜調(diào)和制成丸劑，如梧桐子大小。每次用開水送服十丸，一天服三次，逐漸增加劑量，以達(dá)到大便調(diào)和為度。