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辮陽明病脈癥并治全篇1－2（第1頁）

問：病癥有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這分別是什么意思呢？答：太陽陽明，指的是脾約證；正陽陽明，指的是胃家實證；少陽陽明，是指經(jīng)過發(fā)汗、利小便之后，胃中干燥、煩悶、結(jié)實，出現(xiàn)大便困難的病癥。

【注釋】陽明病可采用攻下治法的病癥，不只是胃家實癥。其分類大綱有三種，所以又通過設(shè)問答來闡明。太陽經(jīng)的邪氣，趁著胃中燥熱傳入陽明，這就叫做太陽陽明，表現(xiàn)為不排便但沒有其他痛苦，也就是名為脾約癥的病癥。太陽經(jīng)的邪氣，與胃中宿食以及燥熱相互搏結(jié)，這就叫做正陽陽明，癥狀為不大便，體內(nèi)堅實脹滿疼痛，也就是名為胃家實癥的病癥；太陽經(jīng)的邪氣已經(jīng)傳至少陽，按照治法應(yīng)當和解，卻反而發(fā)汗、利小便，損傷了津液，少陽經(jīng)的邪氣又趁著胃中燥熱，轉(zhuǎn)而傳至陽明，這就叫做少陽陽明，癥狀為大便干澀難以排出，也就是名為大便難證的病癥。

【集注】

程知說：這是說三陽經(jīng)都有邪氣傳入胃腑的病癥。陽明是水谷匯聚的地方，中土就像萬物的歸宿，所以三陽經(jīng)的邪氣都能傳入陽明胃腑。邪氣從太陽經(jīng)傳入胃腑的，叫做太陽陽明，也就是經(jīng)典中所說的太陽病，經(jīng)過吐、下、發(fā)汗之后，出現(xiàn)輕微煩躁，小便頻數(shù)，大便因而干結(jié)的情況，這是因為脾的收斂約束，所以用小承氣湯輕微攻下以調(diào)和。邪氣從陽明經(jīng)傳入胃腑的，叫做正陽陽明，也就是經(jīng)典中所說的發(fā)熱、出汗，胃中干燥、堅實、譫語的情況，這是胃中邪氣結(jié)實，所以用大承氣湯攻下。邪氣從少陽經(jīng)轉(zhuǎn)傳至胃腑的，叫做少陽陽明，也就是經(jīng)典中所說的少陽病不可發(fā)汗，發(fā)汗就會譫語，這是邪氣轉(zhuǎn)屬胃腑的情況，這是因為津液在體內(nèi)枯竭，所以用麻仁丸潤腸通便，以調(diào)和體內(nèi)津液。如果三陽經(jīng)的外在表癥還沒有解除，那么陽明病的正治方法，就不能使用了。

陽明病，脈象浮緊的，一定會出現(xiàn)潮熱，且發(fā)作有固定時間；若脈象只是浮的，一定會有盜汗出現(xiàn)。

【按語】自汗才是陽明病的癥狀，盜汗是少陽病的癥狀，這里“盜汗”應(yīng)當是“自汗”，文意才連貫。

【注釋】陽明病若在經(jīng)，脈象應(yīng)當浮長；若入腑，脈象應(yīng)當實大。如今脈象浮緊且有定時發(fā)作的潮熱，這是陽明病卻出現(xiàn)了太陽傷寒的脈象，由此可知病是從傷寒傳變而來。太陽傷寒的邪氣尚未解除，必然無汗，所以即便出現(xiàn)陽明定時發(fā)作潮熱的癥狀，仍然應(yīng)當按照太陽陽明傷寒來治療，適宜用麻黃加葛根湯發(fā)汗。如果出現(xiàn)潮熱定時發(fā)作的癥狀，而脈象只是浮而不緊，這是陽明病出現(xiàn)了太陽中風(fēng)的脈象，可知病是從中風(fēng)傳變而來。太陽中風(fēng)的邪氣尚未解除，必然自汗出，應(yīng)當按照太陽陽明中風(fēng)來治療，適宜用桂枝加葛根湯解肌發(fā)表。

【集注】沈明宗說：這是陽明病出現(xiàn)了太陽經(jīng)的脈象。脈象浮緊，是太陽表寒尚未解除的脈象，潮熱定時發(fā)作，說明陽明里證已經(jīng)具備；脈象只是浮，是太陽風(fēng)邪傷衛(wèi)的脈象，所以一定會出汗。

陽明病，脈象遲緩，出汗多，輕微怕冷，這是表證還沒有解除，可以發(fā)汗，適宜用桂枝湯。

【按語】“汗出多”之后，應(yīng)當有“發(fā)熱”二字，如果沒有這兩個字，脈象遲緩、出汗多、輕微怕冷，這是表陽虛，是桂枝附子湯的適應(yīng)證，哪有用桂枝湯發(fā)汗的道理呢？必定是傳抄遺漏。

【注釋】陽明病脈象應(yīng)當數(shù)大，如今脈象遲緩、出汗多，假如不發(fā)熱怕冷，說明太陽表邪已經(jīng)解除?，F(xiàn)在發(fā)熱且輕微怕冷，表明表證還沒有完全解除，所以適宜用桂枝湯解肌發(fā)汗，使剛剛傳入陽明的表邪，仍然從表而解。

【集注】程知說：這是說中風(fēng)之邪傳至陽明，表邪尚未解除，仍然適宜用桂枝湯解肌。

汪琥說：這是太陽病剛剛傳至陽明經(jīng)，其中有風(fēng)邪。脈象遲緩，是太陽中風(fēng)緩脈的變化，邪氣傳至陽明，將要入里，所以脈象變?yōu)檫t緩。出汗多，是因為陽明有熱，肌表疏松。輕微怕冷，是因為在表的風(fēng)邪沒有完全解除。所以仍然按照太陽中風(fēng)的治法來治療。又說：雖然按照太陽病的治法，但既然說是陽明病，依照仲景的方法，還是應(yīng)該用桂枝加葛根湯才合適。

陽明病，脈象浮，無汗并且氣喘的，通過發(fā)汗就可痊愈，適宜用麻黃湯。

【注釋】陽明病，脈象應(yīng)當浮大，癥狀應(yīng)當有汗出。如今脈象僅浮，這是表病的脈象；無汗且氣喘，這是表實癥。說明太陽經(jīng)的邪氣，還沒有完全傳入陽明，仍在表分。應(yīng)當仍然按照太陽傷寒來治療，發(fā)汗就可痊愈，適宜用麻黃湯。

【集注】張璐說：陽明病的營衛(wèi)情況難以分辨，分辨的關(guān)鍵全在于脈象和癥狀。風(fēng)邪的脈象，傳到陽明，自汗已經(jīng)很多，那么緩脈就會消失而出現(xiàn)遲脈；寒邪的脈象，傳到陽明，發(fā)熱已經(jīng)很厲害，那么緊脈就會消失而僅見浮脈，這些都是邪氣在經(jīng)絡(luò)的征象。如果邪氣入腑，那么遲脈必然變?yōu)閿?shù)脈，浮脈必然變?yōu)閷嵜}。假如脈象不數(shù)不實，就不是胃家實證，必定不能承受攻下之法。

汪琥說：無汗且氣喘，脈象僅浮不緊，憑什么判定是陽明病呢？必定是患者出現(xiàn)目痛、鼻干、身熱、不能入眠等癥狀，所以才說是陽明病。

魏荔彤說：這是太陽陽明的證候，邪氣傳入陽明還不深，所以讓邪氣仍然從表而解，不至于入胃后不再傳變。

陽脈微弱且汗出少的，是機體自行調(diào)和的表現(xiàn)；汗出多的，就屬于太過；陽脈充實有力，因為發(fā)汗而汗出過多的，也屬于太過。太過的情況，是陽熱在里阻絕，津液耗損，大便因此干結(jié)。

【注釋】這一條承接上一條，相互補充詳細說明脈象，以得出相應(yīng)的病癥。陽脈微，是說脈象浮而無力且微弱；陽脈實，是說脈象浮而有力且強盛。凡是中風(fēng)、傷寒的脈象，陽脈微弱則熱也輕微，輕微的熱熏蒸肌表而作汗；如果汗出少，是機體自行調(diào)和，疾病將要解除；汗出多，就屬于太過，疾病不能解除。陽脈充實有力則熱盛，因為熱盛而發(fā)汗，汗出過多的，也屬于太過；汗出太過，就會導(dǎo)致陽熱在里阻絕，津液耗損，大便因此干結(jié)而形成體內(nèi)結(jié)實的病癥。這種情況勢必要用攻下之法。所以想要發(fā)汗的，不能不及早考慮到這種情況。

【集注】喻昌說：陽微，是中風(fēng)的脈象，即陽脈微弱且緩；陽實，是傷寒的脈象，即陽脈緊實。陽絕，就是亡失津液的另一種說法。仲景每每把亡失津液的情況，都稱為無陽。研讀本文“陽絕于里，亡津液，大便因鞕”，意思非常明確。傷寒發(fā)太陽膀胱經(jīng)的汗，就應(yīng)當顧慮陽氣，因為膀胱主司氣化；發(fā)陽明胃經(jīng)的汗，就應(yīng)當顧慮陰津，因為胃中藏有津液。所以陽明病多有熱越的證候，說的是胃中津液，隨著熱邪全部向外發(fā)散，汗出不止。既然這樣，那么陽明病，無論是中風(fēng)還是傷寒，脈象微弱或脈象充實有力，汗出少則邪氣將要自行解除，汗出多則陰津容易枯竭。