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辮太陽病脈癥并治上篇1－8（第2頁）

程知說：結(jié)胸癥也有不可攻下的情況，應當審察脈象來進行治療。結(jié)胸是邪氣結(jié)聚在上焦部位，若寸脈浮，關脈沉或者沉緊，就表明病在里，可以攻下。如果脈象浮大，那么邪氣還在表，攻下會使邪氣更加結(jié)聚，所以會導致死亡。

結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

【注釋】結(jié)胸證悉具，是說胃脘部堅硬脹滿而且疼痛，邪氣結(jié)聚在膈的上下部位。所謂“悉具”，是指胸部以下、小腹部以上，左右兩脅，無不堅硬脹滿且疼痛。這種情況比一般的大結(jié)胸癥更為嚴重，此時應當趕緊攻下，或許還有生機；如果再拖延，必然會導致邪氣強盛而正氣衰弱，形體與真氣相互分離，出現(xiàn)煩躁不安，此時攻下也會死，不攻下也會死。

【集注】方有執(zhí)說：結(jié)胸證全部癥狀都具備，本來就預示著死亡。如果再加上煩躁，即便不再攻下，也預示著死亡。

程應旄說：結(jié)胸癥，胡亂攻下不行，錯過攻下時機也不行。關鍵在于把握合適的時機，那么去除邪氣就是在扶正。

魏荔彤說：這一條是承接上條脈象出現(xiàn)浮大而言。必須是結(jié)胸證癥狀都具備，脈象又兼見浮大，并且伴有煩躁，才可以推斷其死亡。不然的話，煩躁也只是結(jié)胸癥中的一個癥狀，怎么能馬上說會死呢！

有人問：病癥有結(jié)胸和臟結(jié)，它們的癥狀是怎樣的呢？答：按壓時有痛感，寸部脈象浮，關部脈象沉，這種情況叫做結(jié)胸。什么是臟結(jié)呢？答：癥狀類似結(jié)胸，但飲食如常，還時常腹瀉，寸部脈象浮，關部脈象細小沉緊，這種情況叫做臟結(jié)。如果舌頭上有白色滑膩的舌苔，就比較難治。

【注釋】邪氣結(jié)聚在三陽經(jīng)，稱為結(jié)胸；邪氣結(jié)聚在三陰經(jīng)，稱為臟結(jié)。兩者都是誤下之后，邪氣乘虛進入體內(nèi)所導致的，但它們的脈象與癥狀表現(xiàn)有所不同。胃脘部堅硬脹滿且按壓疼痛，這是結(jié)胸癥的癥狀。寸脈浮、關脈沉，這是結(jié)胸證的脈象。寸脈浮主胸部、主表，關脈沉主胃腑、主里，由此可知邪氣是從胸部體表陷入胃腑而形成結(jié)聚。癥狀類似結(jié)胸，飲食如常，還時常腹瀉，這是臟結(jié)證的癥狀。寸脈浮、關脈細小沉緊，這是臟結(jié)證的脈象。細小沉緊的脈象主臟結(jié)寒痛，可知邪氣是從胸部體表陷入臟腑而形成結(jié)聚。臟結(jié)雖然也有堅硬脹滿疼痛的癥狀，類似結(jié)胸，但結(jié)胸病屬于里氣壅塞，必然不能正常飲食；臟結(jié)病屬于里氣空虛，所以飲食如常。結(jié)胸屬于實熱證，所以堅硬疼痛、不大便，脈象沉實有力；臟結(jié)屬于虛寒證，所以堅硬疼痛、腹瀉，脈象細緊。舌頭上有白色滑膩的舌苔，可知胸中沒有熱邪。臟結(jié)屬于陰邪，出現(xiàn)這種舌苔屬于順癥，還可以用理中湯之類的方劑溫陽散寒。結(jié)胸屬于陽邪，出現(xiàn)這種舌苔屬于逆癥，不能用攻下之法，所以比較難治。

【集注】成無己說：氣機應當通暢，因為氣機阻塞所以疼痛。邪氣結(jié)聚在陽分，那么陰氣就不能向下通行；邪氣結(jié)聚在陰分，那么陽氣就不能向上通行，所以知道這兩種情況，按壓時都會出現(xiàn)疼痛、堅硬的癥狀。

方有執(zhí)說：這里通過設問答來闡明結(jié)胸和臟結(jié)的異同。臟結(jié)時常腹瀉，是因為陰邪結(jié)聚在陰臟，寒邪較重。因為寒邪重，所以脈象細小緊，這就是兩者的不同之處。大概結(jié)胸是陽邪結(jié)聚在陽經(jīng)，臟結(jié)是陰邪結(jié)聚在陰經(jīng)。

汪琥說：結(jié)胸癥，患者原本胃中有食物，過早攻下，食物沒有完全排出，外邪反而侵入，結(jié)聚在胸中，所以按壓時疼痛，不能正常飲食。臟結(jié)證，患者胃中原本沒有食物，攻下太過，導致臟腑虛弱，邪氣侵入與寒邪結(jié)聚在陰分，所以癥狀類似結(jié)胸，但按壓不痛，能正常飲食，時常腹瀉。

魏荔彤說：人們知道這一條是為了辨別結(jié)胸，但并非只針對臟結(jié)而論，卻不知道這正是說明臟結(jié)與痞證有相似之處，而與結(jié)胸確實有所不同。結(jié)胸是陽邪，痞證與臟結(jié)是陰邪。痞證還有陽氣浮于上，臟結(jié)則上下都沒有陽氣，這都是誤下、誤吐導致的過錯。

【按語】這一條中“舌上白胎滑者難治”這句話，前人的舊注都只單獨針對臟結(jié)而言，解釋得不夠清晰，誤導了很多人。實際上，舌上有白色滑膩的舌苔，即使結(jié)胸癥的癥狀都具備，也是假實癥；舌上有干燥發(fā)黃的舌苔，即使臟結(jié)癥的癥狀都具備，往往隱藏著真熱。臟結(jié)屬于陰邪，出現(xiàn)白色滑膩舌苔屬于順證，還可以用溫散之法；結(jié)胸屬于陽邪，出現(xiàn)這種舌苔屬于逆癥，不能用攻下之法，所以比較難治。由此可知，著書立論，必須親身經(jīng)歷、深入體會，有真知灼見，才能對臨床有用。如果只是依照書本上的陳詞濫調(diào)，牽強附會，那與按圖索驥又有什么區(qū)別呢？

患者脅下原本就有痞塊，連及臍旁，疼痛牽引至少腹部，甚至連及陰筋，這種情況稱為臟結(jié)，屬于死癥。

【注釋】患有臟結(jié)病的人，如果脅下一直有痞塊連及臍旁，新病與舊病相合，疼痛牽引至少腹部，連及陰筋，表明邪氣又侵入了厥陰經(jīng)，這屬于臟結(jié)的死證。

【集注】程知說：舊有的結(jié)聚邪氣與新產(chǎn)生的結(jié)聚邪氣相互交結(jié)而不能解除，痞塊連及臍旁，是脾臟結(jié)聚；疼痛牽引至下腹部，是腎臟結(jié)聚；從脅部連及陰筋，是肝臟結(jié)聚；三陰經(jīng)所對應的臟腑都出現(xiàn)了結(jié)聚，所以預示著死亡。

臟結(jié)沒有陽證表現(xiàn)，不出現(xiàn)往來寒熱，患者反而安靜，舌頭上有滑膩舌苔，這種情況不可用攻下之法。

【注釋】臟結(jié)沒有三陽經(jīng)病癥的表現(xiàn)。不發(fā)熱，說明沒有太陽經(jīng)病癥；不往來寒熱，說明沒有少陽經(jīng)病癥；患者反而安靜，說明沒有陽明經(jīng)病癥。舌苔滑膩色白，表明胸中有寒邪，所以只能用溫法而不可用攻下之法。

【集注】方有執(zhí)說：舌苔滑膩本是由于丹田有熱、胸中有寒而形成。然而丹田屬陰，胸中屬陽。熱反而在陰分，寒反而在陽分，所以不可用攻下之法。

程知說：經(jīng)典中對于臟結(jié)且舌苔滑膩的情況，只說難治，并非說不可治。只說臟結(jié)無熱且舌苔滑膩的不可攻下，并非說臟結(jié)有熱且舌苔不滑膩的也不可攻下。想來丹田有熱、胸中有寒的病癥，必定有和解其熱、溫散其寒的方法。使體內(nèi)邪氣暗中消散，外部邪氣逐漸解除，這大概就是良醫(yī)的苦心吧！

病在陽分，應當用發(fā)汗之法來解表，卻反而用冷水噴灑或澆灌，體表的熱邪雖然暫時被遏止，但終究不能去除，反而更加煩躁，皮膚上起雞皮疙瘩，想要喝水，但又不覺得口渴，這種情況應服用文蛤散；如果服藥后病癥沒有好轉(zhuǎn)，就用五苓散。如果身熱、皮膚起雞皮疙瘩的癥狀沒有解除，想要蓋被子自我保暖，此時若再用冷水噴灑或洗浴，會使熱邪更被遏止而不能散發(fā)出來，應當出汗卻不能出汗就會導致煩躁。假如出汗之后，出現(xiàn)腹中疼痛，就按照以下方法，用三兩芍藥。

【注釋】“病在陽”，是說病發(fā)于陽經(jīng)而出現(xiàn)身熱。這種情況應當用發(fā)汗之法解表，卻反而用冷水噴灑或澆灌，那么身體的熱邪雖然因冷水的作用暫時被遏止，但最終還是不能去除，所以煩熱的癥狀更加嚴重。冷水的寒邪在體表束縛，肌膚的熱邪暫時凝聚，所以皮膚上會起雞皮疙瘩，熱邪入里不深，所以雖然想要喝水，但又不是很渴，因此用文蛤散疏散肌表之熱。如果病癥沒有好轉(zhuǎn)，就用五苓散解除體表水寒之邪；這樣皮膚起雞皮疙瘩和身熱的癥狀就應當解除了。如果癥狀沒有解除，而且患者怕冷，想要蓋被子保暖，這表明還有表證存在，應當用桂枝湯發(fā)汗解表。假如服用桂枝湯后，汗出熱退，皮膚起雞皮疙瘩的癥狀也解除了，但腹中卻增添疼痛，這表明表證已解而里氣未調(diào)，應當用桂枝湯并加倍芍藥的用量，通過調(diào)理里氣來調(diào)和表氣。如果口渴想要喝水但腹中不痛，那就不需要調(diào)理太陰經(jīng)里氣，而仍然應當調(diào)理太陽經(jīng)腑氣，所以還是應當用五苓散。

文蛤散方

文蛤（五兩）

將這一味藥研成散劑，用滾開的水調(diào)和，每次服用一錢匕，所用開水為五合。

【按語】

文蛤就是五倍子。