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辮太陽病脈癥并治中篇1－3（第2頁）

【集解】汪琥說：五苓散與茯苓甘草湯這兩個方劑，都是針對太陽經(jīng)標(biāo)本同時發(fā)病，兼顧表里的方劑。什么是標(biāo)呢？太陽之經(jīng)就是標(biāo)。什么是本呢？膀胱之腑就是本。經(jīng)在表，本在里。五苓散證中，邪氣已經(jīng)入腑，表證已經(jīng)很輕微，所以方中只用桂枝這一味藥來主治表證，其余四味藥都是主治里證的。茯苓甘草湯證中，邪氣還在經(jīng)，里證較少，所以方中用茯苓這一味藥來主治里證，其余三味藥都是主治表證的。

脈象呈現(xiàn)浮數(shù)，按照常規(guī)治法，應(yīng)當(dāng)通過發(fā)汗使病痊愈。但如果誤用攻下之法，導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體沉重、心悸的癥狀，此時就不能再使用發(fā)汗之法，而應(yīng)等待患者自行出汗，病癥才會解除。之所以會這樣，是因?yàn)槌卟棵}象微弱，這表明里氣虛弱，需要使表里之氣都充實(shí)，體內(nèi)津液自然調(diào)和，這樣便會自行出汗，疾病也就隨之痊愈。

【注釋】傷寒病在未發(fā)熱時，脈象多為浮緊，這是寒邪強(qiáng)盛的表現(xiàn)。已經(jīng)發(fā)熱時，脈象多為浮數(shù)，這是熱邪強(qiáng)盛的表現(xiàn)。這兩種情況都適宜用麻黃湯發(fā)汗，病即可痊愈。如果不發(fā)汗而誤用攻下之法，沒有造成嚴(yán)重變證的，必定是患者平素里氣充實(shí)。所以只會出現(xiàn)因未發(fā)汗導(dǎo)致的身體沉重的表證，以及因誤下導(dǎo)致的心悸的里證，此時不可再發(fā)汗，應(yīng)當(dāng)?shù)却浔砝镒匀徽{(diào)和，自然汗出病就會解除。之所以這樣，是因?yàn)槲窗l(fā)汗導(dǎo)致表實(shí)，誤下導(dǎo)致里虛，尺部脈象微弱，表明表里不協(xié)調(diào)，所以病不會立即痊愈。必須等待里氣也充實(shí)，與表氣平衡，平衡就會調(diào)和，調(diào)和后陽津與陰液自然相互和諧，所以就會自然汗出而病愈。使里氣充實(shí)的方法，就是下一條所說的使用小建中湯的方法。

【集注】喻昌說：這也是先建中焦而后發(fā)汗的變通治法。要知道仲景說過：尺部脈象微弱的，不可發(fā)汗。又說：尺部脈象微弱的，不可攻下。這無非是通過脈象來推斷人體津液狀況的精妙旨意。所以即便誤用攻下后，脈象雖仍為浮數(shù)，本應(yīng)立即發(fā)汗的，也一定要仔細(xì)審察其尺部脈象，不可輕率行事，就是這個道理。

張璐說：誤用攻下后出現(xiàn)身體沉重、心悸，即便脈象仍然浮數(shù)，也不可再發(fā)汗。如果尺部脈象微弱，說明里陰素來虛弱，尤其要警惕。脈象浮而數(shù)，表明熱邪已經(jīng)很盛，即將出汗，現(xiàn)在誤用攻下之法，所以出現(xiàn)身體沉重、心悸，應(yīng)當(dāng)用小建中和調(diào)其津液，汗出后病就會痊愈。

傷寒病二到三天，出現(xiàn)心中悸動且煩躁的癥狀，宜用小建中湯主治。

【注釋】傷寒病才二至三天，還未經(jīng)發(fā)汗或攻下等治法，就出現(xiàn)心悸與煩躁，必然是患者平素中氣虛弱。此時即便有表證，也不可發(fā)汗。因?yàn)樾募卤砻麝枤庖呀?jīng)微弱，心煩表明陰氣已經(jīng)虛弱，所以用小建中湯先健運(yùn)中焦，同時調(diào)和營衛(wèi)。

【集注】王肯堂說：傷寒二三日，出現(xiàn)心中悸動且煩躁的，用小建中湯主治。傷寒脈象弦細(xì)，屬于少陽病，不可發(fā)汗，若發(fā)汗就會出現(xiàn)譫語，這是因?yàn)槲覆缓蛯?dǎo)致煩躁與心悸。大致來說，先煩躁而后心悸的屬于熱證，先心悸而后煩躁的屬于虛證，治病一定要探求其根本原因，就是這個道理。

程應(yīng)旄說：由此可見，陽氣入陰必定有先兆，善于治病的人，應(yīng)在其尚未發(fā)生時就及時杜絕。心中悸動且煩躁，表明里氣虛弱，陽氣被陰氣所侵襲。小建中湯能補(bǔ)虛和里，穩(wěn)固中州，以滋養(yǎng)氣血為主。雖然悸動與煩躁都是小柴胡湯證中可能出現(xiàn)的癥狀，但在傷寒二三日時，里證未必都具備，此時小柴胡湯并不適宜。

魏荔彤說：建中是治療疾病的根本方法。使用建中湯后，若審察發(fā)現(xiàn)表證仍在，那么仍應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，因?yàn)橹薪挂呀?jīng)健運(yùn)，即便發(fā)汗陽氣也不至于虛脫。若審察發(fā)現(xiàn)邪氣已傳至里，就應(yīng)當(dāng)攻下，因?yàn)橹薪挂呀?jīng)健運(yùn)，即便攻下陽氣也不至于下陷。這就是所謂的病情急時先從治標(biāo)著手，病情緩時則從治本入手。

小建中湯方

桂枝（三兩）芍藥（六兩）甘草（二兩）生姜（三兩，切片）膠飴（一升）大棗（十二枚，掰開）

以上六味藥，加入七升水，煮取三升藥液，濾去藥渣，加入膠飴，再用小火加熱使其消解，每次溫服一升，一日服三次。嘔吐的患者不可使用建中湯，因?yàn)槠湮短鸬木壒省?/p>

【方解】這個方劑，就是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，將芍藥用量加倍并加入膠飴。之所以名為“小建中湯”，是指通過小劑量用藥來建立中焦之氣。由于中焦之氣雖虛，但表證尚未解除，不敢使用大補(bǔ)之法，所以仍用桂枝調(diào)和營衛(wèi)，加倍芍藥并加入膠飴，以調(diào)補(bǔ)和建立中焦。不采用喝稀粥并溫覆取汗的方法，是因?yàn)槠溆靡庵卦谥委熜募屡c中焦虛弱，而非著重于解除傷寒表證。中焦之氣得以建立，營衛(wèi)自然調(diào)和，津液得以生成，汗出后病癥就能解除，悸動與煩躁也可消除。所謂嘔吐患者不可使用，是指凡是患有嘔吐病癥的人都不可用，因?yàn)閾?dān)心甜味會助長嘔吐。

傷寒患者，脈象出現(xiàn)結(jié)代，且伴有心動悸的癥狀，宜用炙甘草湯主治。

【注釋】所謂心動悸，指的是患者自覺心下跳動不安，心慌且無法自我安定。若是因發(fā)汗或攻下等治療后出現(xiàn)這種情況，多為虛證；若不是因汗下所致，多為熱證。若伴有口渴想飲水、小便不利的癥狀，屬于水飲內(nèi)停之癥；若伴有手足厥冷及腹瀉的癥狀，則屬于寒證。如今患者患傷寒，并非因汗下而出現(xiàn)心動悸，又沒有水飲、熱證、寒證、虛證等其他表現(xiàn)，僅依據(jù)結(jié)代這種顯示陰血不足的脈象，就選用炙甘草湯主治，這是因?yàn)榛颊咂剿貧庋ノⅲy以承受寒邪侵襲，所以脈象不能連續(xù)正常搏動。此時即便傷寒表癥尚未解除，也暫且不予顧慮，而應(yīng)將補(bǔ)養(yǎng)中焦、滋生血液、恢復(fù)脈象作為當(dāng)務(wù)之急，以通行營衛(wèi)為主要目的。

【集注】成無己說：脈象跳動過程中出現(xiàn)停頓，停頓后能自行恢復(fù)跳動的，稱為結(jié)脈；停頓后不能自行恢復(fù)跳動的，稱為代脈，這是由于氣血虛弱衰敗，無法連續(xù)維持脈象運(yùn)行所致。

程知說：這又是為主張補(bǔ)益之法的人確立的變通治法。稱“傷寒”，表明還有邪氣尚未解除。心主司血液，脈象出現(xiàn)結(jié)代、心動悸，這是血虛且真氣無法連續(xù)相接的表現(xiàn)。所以要用峻補(bǔ)陰液的方法來生成血液，同時通調(diào)陽氣以驅(qū)散寒邪。因?yàn)闆]有陽氣，就無法統(tǒng)攝微弱的陰液，所以方中使用桂枝湯去掉芍藥，并以清酒浸泡藥物。以此在真氣即將斷絕之際挽回真氣，在脈象微弱之時避免寒邪內(nèi)侵。通過學(xué)習(xí)小建中湯，而后知曉傷寒病有補(bǔ)陽的方劑；通過學(xué)習(xí)炙甘草湯，而后知曉傷寒病有補(bǔ)陰的治法。

程應(yīng)旄說：這里又從脈象來論述，邪氣留滯凝結(jié)稱為結(jié)脈，正氣虛弱衰敗稱為代脈。傷寒患者出現(xiàn)這樣的脈象，再加上心動悸，這是真氣內(nèi)虛的表現(xiàn)，所以使用炙甘草湯，以滋養(yǎng)陰液、安定血脈、調(diào)和營衛(wèi)為主要治法。又說：太陽病的變證，大多屬于亡陽；少陽病的變證，兼屬于亡陰，這是因?yàn)樯訇柵c厥陰互為表里，營陰受到損傷的緣故。使用炙甘草湯，以調(diào)和營血、滋養(yǎng)陰氣作為治療方法。