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辮太陽病脈癥并治下篇1－3（第1頁）

外感傷寒，全身沒有很高的熱度，但出現(xiàn)口燥渴、心煩，背部微微怕冷的癥狀，應當用白虎加人參湯來治療。

【注釋】傷寒患者，身體沒有很高的熱度，不煩躁也不口渴，口中感覺正常，背部怕冷，這種情況用附子湯治療，屬于少陰病。如今這位傷寒患者，身體沒有很高的熱度，可知熱邪逐漸從表傳入里。出現(xiàn)口燥渴、心煩的癥狀，可知熱邪已經(jīng)傳入陽明經(jīng)。雖然有背部微微怕冷這一癥狀，看似像少陰病，但少陰病的特點是口中感覺正常，現(xiàn)在患者口燥渴，說明口中不正常。背部怕冷，并非陽虛導致的怕冷，而是因為陽明經(jīng)內(nèi)的熱邪熏蒸于背部，致使出汗后肌膚疏松，所以才微微怕冷。因此用白虎湯，使其藥力直入陽明經(jīng)，大力清解里熱，加用人參，是特意考慮到患者出汗后肌膚疏松的情況。

【集注】喻昌說：這一條對病癥的辨別最為細致。脈象必定是滑而帶浮，全身沒有很高的熱度，又不明顯怕冷，只是背部微微感覺怕冷，這表明表邪即將解除。患者口燥渴、心煩，說明里熱已經(jīng)非常熾盛。不能再猶豫等待，而應當趕緊清熱解表，否則恐怕時間一長，熱邪深入，津液枯竭，就難以挽回了。

外感傷寒，表證沒有解除，同時胃脘部有水飲之邪，出現(xiàn)干嘔、發(fā)熱并且咳嗽的癥狀，或者伴有口渴，或者伴有下利，或者伴有咽喉梗塞，或者伴有小便不通暢、小腹脹滿，或者伴有氣喘的，用小青龍湯主治。

【注釋】“傷寒表不解”，指的是脈象浮緊、頭痛、身體疼痛、發(fā)熱、無汗、怕冷等癥狀依然存在?！靶南掠兴畾狻保傅氖浅霈F(xiàn)干嘔與咳嗽的癥狀。然而水飲導致的病癥并不單一，所以說：或者口渴，或者下利，或者咽喉梗塞，或者小便不通暢、小腹脹滿，或者氣喘，這些都是水飲之邪致病的癥狀，因此都用小青龍湯，按照相應的方法進行加減來主治這些病癥。經(jīng)典中說：三焦是負責疏通水道的器官，水液由此排出。膀胱是儲存津液的器官，通過氣化作用才能排出尿液。太陽經(jīng)受到邪氣侵襲，如果沒有水飲之邪，病癥只在經(jīng)絡；如果有水飲之邪，病癥必然會影響到臟腑。病在臟腑則膀胱的氣化功能失常，三焦的水液運行就會失去正常通道，水飲停留在上焦，就會出現(xiàn)咳嗽、氣喘，或者咽喉梗塞；停留在中焦，就會出現(xiàn)口渴、干嘔，或者腹部脹滿；停留在下焦，就會出現(xiàn)小便不通暢、小腹脹滿，或者下利。凡是水液運行所經(jīng)過的地方，都可能因水飲停滯而發(fā)病。小青龍湯既能發(fā)散太陽經(jīng)表的實邪，又能消散三焦的寒飲，也是發(fā)汗方劑中的峻猛之劑，與大青龍湯都很有名。一個用于治療太陽經(jīng)表實邪所致的熱躁，一個用于治療太陽經(jīng)表實邪兼有的寒飲。

【集注】程知說：這一條闡明了傷寒表癥沒有解除，水飲積聚在胃脘部，采用散寒滌飲的治法。

汪琥說：《傷寒明理藥方論》中說：青龍湯主治風寒兩傷的疾病，確實如此。傷寒表證不解，可用麻黃來發(fā)汗；中風表證不解，可用桂枝來發(fā)散。只是當表證不解，又加上胃脘部有水飲之邪時，就不是這兩個方劑所能發(fā)散的，必須用小青龍湯，才能祛除表里的邪氣。

小青龍湯藥方

麻黃（去除蘆節(jié)，三兩）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、干姜（二兩）、甘草（炙，三兩）、半夏（洗凈，半升）、桂枝（三兩）、細辛（三兩）。

以上八味藥，加入一斗水，先煮麻黃，煮至水減少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他藥物，繼續(xù)煮至藥汁剩下三升，濾去藥渣，每次溫服一升。

加減法

若口渴：去掉半夏，加栝樓根三兩。

若咽喉梗塞：去掉麻黃，加炮附子一枚。

若小便不利、小腹脹滿：去掉麻黃，加茯苓四兩。

若氣喘：去掉麻黃，加杏仁半升（去掉皮和尖）。

若輕微下利：去掉麻黃，加蕘花（如雞蛋大小，炒至顏色變紅）。

【按語】加蕘花如雞蛋大小，炒至顏色變紅，這肯定是傳抄書寫有誤。因為《本草》記載，蕘花屬于芫花一類藥物。用它來攻逐水飲，藥力非常峻猛。五分劑量就能使人腹瀉數(shù)十次。怎么會為治療水飲停聚導致的輕微下利，而用雞蛋大小的蕘花呢？似乎應當改為加茯苓四兩。

【方解】太陽病有水飲停聚的情況分為兩種：一是中風有汗，屬于表虛，是五苓散的適應證；二是傷寒無汗，屬于表實，是小青龍湯的適應證。表實無汗，所以合用麻黃湯與桂枝湯來解表。去掉大棗，是因為它性質黏滯；去掉杏仁，是因為沒有氣喘癥狀，若有氣喘癥狀，仍需加上；去掉生姜，是因為已有干姜，若有嘔吐癥狀，仍需使用生姜。配伍干姜、細辛，藥性極溫且發(fā)散力強，使寒邪與水飲都能通過發(fā)汗而解除；配伍半夏，以驅逐痰飲，清除未盡的水飲；配伍五味子，收斂肺氣，以收斂耗散損傷的肺氣。如果口渴，去掉半夏加天花粉，避免燥烈之性，以滋生津液；如果輕微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹脹滿，都去掉麻黃，使其作用側重于里而不是表。加附子以散寒，那么咽喉梗塞可止??；加茯苓以利水，那么輕微下利可停止，小腹脹滿也可消除。這個方劑與越婢湯都治療水飲溢于肌表而導致的腹脹水腫，適合通過發(fā)汗來解表的病癥，用藥后往往能迅速消除癥狀。越婢湯治療有熱的情況，所以方中以石膏為君藥，來消散陽水；小青龍湯治療有寒的情況，所以方中配伍干姜、桂枝來消散陰水。

【集解】

柯琴說：大小青龍湯都治療既有表證又有里證的病癥，都采用表里雙解的方法。大青龍湯證是里有熱，小青龍湯證是里有寒，所以發(fā)表的藥物相同，但治療里證的藥物卻不同。小青龍湯與五苓散同樣治療表證未解且胃脘部有水飲的情況。然而五苓散治療水飲停蓄而不行的病癥，所以專門通過滲利瀉下來利水，同時微微發(fā)汗，使水邪從下焦排出；這個方劑治療水飲流動不停的病癥，所以全面使用辛溫藥物來散水，并且大力發(fā)汗，使水邪從體表排出。仲景發(fā)表利水的各種方法，精妙之處達到了出神入化的境界。

趙良說：對于溢飲的病癥，《金匱要略》說：應當發(fā)汗，用小青龍湯治療。因為水飲溢出于體表，營衛(wèi)都會因此受到不利影響，必須仿照治療傷寒營衛(wèi)兩傷的方法，通過發(fā)汗來驅散水飲，然后營衛(wèi)運行通暢，經(jīng)脈流通，那么全身的水飲就可以消除，必定要把小青龍湯作為首要選擇，由此可以類推其他類似病癥的治療。