黑巖小說(shuō)

辮太陽(yáng)病脈癥并治中篇1－1（第1頁(yè)）

太陽(yáng)經(jīng)所統(tǒng)攝的營(yíng)氣和衛(wèi)氣，是風(fēng)寒之邪初始入侵人體的兩條途徑。風(fēng)邪會(huì)傷害衛(wèi)氣，寒邪則會(huì)傷害營(yíng)氣。衛(wèi)氣性質(zhì)慓悍滑疾，它統(tǒng)領(lǐng)著氣運(yùn)行于脈管之外，其作用為疏泄，屬性為陽(yáng)，邪氣容易侵犯，所以當(dāng)風(fēng)邪侵犯時(shí)，人就會(huì)出汗，這屬于虛邪致病。營(yíng)氣性質(zhì)精純專一，它統(tǒng)領(lǐng)著血運(yùn)行于脈管之中，其特性堅(jiān)固細(xì)密，屬性為陰，邪氣較難侵犯，所以當(dāng)寒邪侵犯時(shí)，人就不會(huì)出汗，這屬于實(shí)邪致病。冬天固然是寒冷的季節(jié)，然而春天殘留的寒氣，秋末提前到來(lái)的寒氣，都能使人致病。只要出現(xiàn)無(wú)汗，且實(shí)邪的證候表現(xiàn)明顯，就可以稱之為傷寒，并不一定都出現(xiàn)在隆冬時(shí)節(jié)。

太陽(yáng)經(jīng)與膀胱腑相互關(guān)聯(lián)，從經(jīng)絡(luò)與臟腑的關(guān)系來(lái)看，經(jīng)絡(luò)屬于表，而臟腑屬于里。上篇中使用桂枝湯解肌，這是用來(lái)治療風(fēng)邪傷害衛(wèi)氣在表的病癥，但未涉及衛(wèi)分在里的情況，所以又設(shè)立了五苓散這一方劑，輔助桂枝湯來(lái)調(diào)和衛(wèi)分在里的病變。此篇使用麻黃湯發(fā)汗，這是用來(lái)治療寒邪傷害營(yíng)氣在表的病癥，但未涉及營(yíng)分在里的情況，所以又設(shè)立了桃核抵當(dāng)湯，輔助麻黃湯來(lái)攻逐營(yíng)分在里的病邪。

至于發(fā)汗和攻下的方法如果使用不當(dāng)，用藥過(guò)度就會(huì)損傷正氣，使陽(yáng)氣虛弱；用藥不足則會(huì)導(dǎo)致熱邪熾盛，損傷陰氣。陽(yáng)氣虛弱，就會(huì)出現(xiàn)較多從少陰經(jīng)陰寒轉(zhuǎn)化的病癥，因?yàn)樘?yáng)經(jīng)與少陰經(jīng)互為表里。陰氣損傷，就會(huì)出現(xiàn)較多從陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)熱轉(zhuǎn)化的病癥，因?yàn)樘?yáng)經(jīng)與陽(yáng)明經(jīng)會(huì)依次傳變。這就是此篇中又會(huì)有四逆湯、承氣湯等治法的原因。凡是風(fēng)邪傷害衛(wèi)氣的虛邪致病內(nèi)容已列于上篇，現(xiàn)在將寒邪傷害營(yíng)氣的實(shí)邪致病內(nèi)容梳理為中篇，使讀者能夠先在心中領(lǐng)會(huì)大概意思，這樣在臨證開(kāi)方時(shí)，自然就不會(huì)出現(xiàn)失誤了。

患太陽(yáng)病，有時(shí)已經(jīng)發(fā)熱，有時(shí)還未發(fā)熱，但必定會(huì)怕冷，身體疼痛，出現(xiàn)嘔逆，寸關(guān)尺三部脈象都表現(xiàn)為緊象，這種情況就叫做傷寒。

【注釋】這里所說(shuō)的太陽(yáng)病，就是上篇第一條所提到的脈象浮，頭項(xiàng)部拘緊疼痛，怕冷的癥狀。營(yíng)氣，屬于表陰。寒邪，屬于陰邪。寒邪傷人，營(yíng)氣就會(huì)受到侵襲，這是因?yàn)樗鼈兺瑢訇庮?。已?jīng)發(fā)熱的情況，是由于寒邪束閉在皮毛，汗孔密閉，陽(yáng)氣郁積而產(chǎn)生熱。還未發(fā)熱的情況，是因?yàn)楹皠倓偳秩?，還沒(méi)有郁積化熱，不久之后就會(huì)發(fā)熱。怕冷，是因?yàn)槭艿胶暗膫?，所以厭惡寒冷。必定怕冷，是說(shuō)無(wú)論已經(jīng)發(fā)熱還是尚未發(fā)熱，都一定會(huì)出現(xiàn)怕冷的癥狀。寒邪侵入經(jīng)絡(luò)，所以身體疼痛。胃中的氣機(jī)被寒邪向外束閉，不能發(fā)散，所以出現(xiàn)嘔逆。寒邪的特性是勁急，所以寸關(guān)尺三部脈象都表現(xiàn)為緊象。這是承接上篇第一條論述太陽(yáng)病，又同時(shí)具備這樣的脈象和癥狀，就叫做傷寒，以此作為傷寒病的提綱。以后凡是提到傷寒的，都是指這樣的脈象和癥狀而言。

【集注】方有執(zhí)說(shuō)：“或”，是不確定的用詞；“必”，是肯定的意思。說(shuō)“或”說(shuō)“必”，是指發(fā)熱的早晚不一定，但怕冷的癥狀肯定會(huì)馬上出現(xiàn)。

喻昌說(shuō)：仲景擔(dān)心出現(xiàn)怕冷、身體疼痛、嘔逆，又還沒(méi)有發(fā)熱的癥狀，會(huì)被誤認(rèn)為是陰經(jīng)的病癥，所以在篇首就早早揭示這些內(nèi)容來(lái)加以辨別。

程應(yīng)旄說(shuō)：傷寒病寸關(guān)尺三部脈象都緊，這與中風(fēng)病寸脈浮、尺脈弱的緩脈有很大不同。癥狀與脈象都符合實(shí)際情況，然后才能正確地確定病名，說(shuō)這是太陽(yáng)傷寒病，而不是中風(fēng)病所能混淆的。

魏荔彤說(shuō)：傷寒和中風(fēng)同樣都有浮脈，但中風(fēng)是浮緩脈，傷寒是浮緊脈。陽(yáng)邪舒展疏散，所以脈象緩；陰邪勁急，所以脈象緊。同樣是在表的浮脈，但一緩一緊，風(fēng)寒之邪就截然不同了。

患太陽(yáng)病，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，身體疼痛、腰痛，骨節(jié)疼痛，怕風(fēng)，無(wú)汗并且氣喘的癥狀，應(yīng)當(dāng)用麻黃湯主治。

【注釋】這一條承接上一條，詳細(xì)闡述了病癥，并給出相應(yīng)的治療方法。太陽(yáng)經(jīng)脈起始于眼睛內(nèi)角，向上行至額頭，交會(huì)于頭頂，入顱內(nèi)聯(lián)絡(luò)于腦，再返回出來(lái)，別行向下至項(xiàng)部，沿著肩膊內(nèi)側(cè)，挾著脊柱抵達(dá)腰部，下行至足小趾外側(cè)端。寒邪侵入太陽(yáng)經(jīng)，營(yíng)血就會(huì)凝滯不暢，寒邪所傷的部位，沒(méi)有不痛的。營(yíng)氣受病會(huì)怕冷，衛(wèi)氣受病會(huì)怕風(fēng)，現(xiàn)在營(yíng)氣受病卻提到怕風(fēng)，這是因?yàn)轱L(fēng)動(dòng)就會(huì)生寒，怕冷怕風(fēng)二者其實(shí)是相關(guān)聯(lián)的，沒(méi)有只怕冷不怕風(fēng)，或者只怕風(fēng)不怕冷的。所以仲景在論述中風(fēng)和傷寒的癥狀時(shí)，常常相互提及，由此可知中風(fēng)和傷寒，不在于怕冷、怕風(fēng)上區(qū)分，而在于癥狀的輕重程度上辨別。無(wú)汗，是因?yàn)閭畬儆趯?shí)邪，致使腠理密閉，即便發(fā)熱也不會(huì)出汗，不像中風(fēng)屬于虛邪，發(fā)熱時(shí)會(huì)自汗。陽(yáng)氣被寒邪遏阻，所以上逆導(dǎo)致氣喘。用麻黃湯主治，是因?yàn)樗芙獗戆l(fā)汗，驅(qū)逐邪氣，使正氣恢復(fù)。

【集注】成無(wú)己說(shuō)：寒邪會(huì)傷害營(yíng)氣，頭痛、身體疼痛、腰痛，以至于牽連骨節(jié)疼痛，這是太陽(yáng)經(jīng)的營(yíng)血運(yùn)行不暢。

程應(yīng)旄說(shuō)：頭痛、發(fā)熱，這在太陽(yáng)病中都較為常見(jiàn)，然而身體疼痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，這是寒邪傷害營(yíng)氣的表現(xiàn)，如果是風(fēng)邪傷害衛(wèi)氣，就不會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。怕風(fēng)，在太陽(yáng)病中也都有，但是無(wú)汗并且氣喘，這是陽(yáng)氣被壅遏的表現(xiàn)，如果是風(fēng)邪傷害衛(wèi)氣，就不會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。找出相同的癥狀，進(jìn)而區(qū)分不同的癥狀。

沈明宗說(shuō)：太陽(yáng)經(jīng)的邪氣從皮毛侵入，郁滯肺氣，使其上逆，所以導(dǎo)致氣喘。而且寒邪主收斂，傷害營(yíng)氣就會(huì)使腠理密閉，所以用麻黃湯來(lái)發(fā)汗解表。

麻黃湯方

麻黃（三兩，去掉節(jié)）、桂枝（二兩）、甘草（一兩，炙烤）、杏仁（七十個(gè)，用熱水浸泡后，去掉皮和尖）

以上四味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他藥物，煮至剩下二升半，濾去藥渣，溫服八合，蓋上被子使身體微微出汗，不需要喝熱粥助汗，其余的護(hù)理方法與桂枝湯相同。

【方解】之所以稱為麻黃湯，是因?yàn)橐月辄S作為君藥。麻黃性溫，味辛且苦，其作用在于迅速升散；桂枝性溫，味辛且甘，其功效在于固護(hù)肌表。此癥屬于邪氣有余，所以以麻黃為主藥，必能取勝；以桂枝監(jiān)制，猶如節(jié)制之師。杏仁苦溫，輔助麻黃驅(qū)逐邪氣，使上逆之氣下降；甘草甘平，輔助桂枝調(diào)和體內(nèi)并抵御外邪。藥物服用后進(jìn)入胃中，在汗孔中運(yùn)行氣血，將營(yíng)養(yǎng)輸送到皮毛，這樣就能使毛脈精氣會(huì)合，微微出汗，在表的邪氣必定會(huì)全部去除，不留余邪；疼痛停止，氣喘平復(fù)，寒熱癥狀立刻解除，不需要借助喝熱粥來(lái)出汗。煮藥時(shí)必須撇去上面的浮沫，是因?yàn)閾?dān)心會(huì)使人煩躁，因其輕浮之氣，容易導(dǎo)致氣機(jī)上逆。方中不用生姜、大棗，是因?yàn)樯奶匦允菣M向發(fā)散于肌膚，會(huì)妨礙麻黃的迅速升散；大棗的特性是黏滯于胸膈，會(huì)妨礙杏仁的快速下氣，這里想要使藥力迅速直達(dá)病所，稍有遲緩就不夠迅速，橫向發(fā)散就無(wú)法升散。然而這是純陽(yáng)的方劑，發(fā)汗作用較強(qiáng)，如同單刀直入的將領(lǐng)，使用得當(dāng)，一戰(zhàn)就能成功；使用不當(dāng)，就會(huì)失控而引發(fā)災(zāi)禍。所以只能使用一次，不能再次使用。如果發(fā)汗后病癥沒(méi)有解除，就應(yīng)當(dāng)用桂枝湯替代。這個(gè)方劑是仲景用來(lái)開(kāi)表逐邪、發(fā)汗的第一峻猛之藥。平庸的醫(yī)生不了解它的用法關(guān)鍵在于蓋被取汗，如果不蓋被取汗，就不會(huì)峻猛，于是認(rèn)為麻黃只能發(fā)表，不能治療其他病癥。哪里知道這個(gè)湯方與桂枝湯合用，名為麻桂各半湯，可用來(lái)調(diào)和太陽(yáng)經(jīng)留連未盡的寒熱；去掉杏仁，加入石膏，與桂枝湯合用，名為桂枝二越婢一湯，可用來(lái)解除太陽(yáng)經(jīng)熱多寒少的寒熱；如果陽(yáng)熱盛于體內(nèi)，無(wú)汗并且氣喘，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，可用來(lái)解散太陰肺經(jīng)的邪氣；如果陰寒盛于體內(nèi)并且無(wú)汗，又有麻黃附子細(xì)辛甘草湯，可用來(lái)溫散少陰腎經(jīng)的寒邪?！督饏T要略》中用這個(gè)方去掉桂枝，《千金方》中用這個(gè)方將桂枝換成肉桂，都名為還魂湯，用來(lái)治療邪氣在太陰經(jīng)，突然中風(fēng)昏厥，牙關(guān)緊閉，氣息欲絕，服用后即可見(jiàn)效，而且都不需要蓋被取汗。由此可知麻黃湯峻猛與否，在于是否蓋被取汗。這是仲景運(yùn)用方劑的精妙心法，豈是常人能夠窺探知曉的呢！

【集解】王肯堂說(shuō)：這個(gè)方劑（麻黃湯）是為元?dú)獠惶摰娜怂O(shè)。如果兼有時(shí)氣，適宜用十神湯；兼挾暑濕，適宜用正氣湯；兼挾寒邪，適宜用五積散；兼挾熱邪，適宜用通圣散；兼挾食積，適宜用養(yǎng)胃湯；兼挾痰邪，適宜用芎蘇散。按照王肯堂的意見(jiàn)確實(shí)很恰當(dāng)。然而必須是病癥兼見(jiàn)表里，邪氣錯(cuò)雜，類似傷寒但又不完全是傷寒的情況，才可以在這些方劑中斟酌選用。如果脈象和癥狀與麻黃湯、桂枝湯所對(duì)應(yīng)的病癥相吻合，自然應(yīng)當(dāng)遵循仲景的治法來(lái)治療。即使平素元?dú)馓撊?，或者平素有熱，不適合用麻黃、桂枝的，也一定要按照劉完素、張潔古的方法，慢慢地斟酌治療，這樣才不至于誤人。臨床醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)審慎地對(duì)待。

吳綬說(shuō)：凡是傷寒病，寒邪在表，閉阻腠理，出現(xiàn)身體疼痛、拘急，怕冷無(wú)汗的癥狀，必須使用麻黃這樣辛苦的藥物，開(kāi)發(fā)腠理，驅(qū)逐寒邪，使汗出而病解。只是在夏季炎熱的時(shí)候，即便有這些癥狀，也應(yīng)該加入涼藥才可以使用，比如防風(fēng)通圣散、三黃石膏湯之類。

傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

【注釋】傷寒病第一天，邪氣侵襲太陽(yáng)經(jīng)，此時(shí)脈象應(yīng)當(dāng)是浮緊，或者已經(jīng)出汗，或者還未出汗。如果脈象平靜如常，這表明人體雖患病，但脈象未發(fā)生相應(yīng)變化，說(shuō)明邪氣不會(huì)傳變到其他經(jīng)。疾病初起時(shí)，嘔吐尚未停止，很想嘔吐，或者出現(xiàn)煩躁不安，脈象數(shù)急，這表明表邪未解，而體內(nèi)已經(jīng)有熱邪生成，疾病有傳變的趨勢(shì)。此時(shí)適宜用大青龍湯發(fā)表解熱，以遏制病勢(shì)發(fā)展；如果表里都有熱證，那么就應(yīng)當(dāng)用雙解湯表里雙解。

【集注】沈明宗說(shuō)：這是依據(jù)脈象來(lái)辨別病癥，從而判斷邪氣是否傳變。脈象浮緊，是太陽(yáng)經(jīng)的正常脈象，若脈象平靜，就說(shuō)明邪氣不會(huì)傳至其他經(jīng)。如果很想嘔吐，或者煩躁不安且脈象數(shù)急，那么邪氣向里傳變的趨勢(shì)已經(jīng)明顯，必然會(huì)傳經(jīng)發(fā)病。

傷寒二、三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。

【注釋】按照常規(guī)，傷寒病第二天，邪氣應(yīng)當(dāng)侵襲陽(yáng)明經(jīng)，第三天應(yīng)當(dāng)侵襲少陽(yáng)經(jīng)。如果在第二、三天，沒(méi)有出現(xiàn)陽(yáng)明證的不惡寒、反惡熱、身體發(fā)熱、心煩、口渴、失眠等癥狀，以及少陽(yáng)證的寒熱往來(lái)、胸脅脹滿、喜歡嘔吐、口苦、耳聾等癥狀，這表明太陽(yáng)經(jīng)的邪氣較輕、熱邪較微，不會(huì)傳至陽(yáng)明經(jīng)和少陽(yáng)經(jīng)。

【集注】程知說(shuō)：傷寒病第一天在太陽(yáng)經(jīng)，第二天在陽(yáng)明經(jīng)，第三天在少陽(yáng)經(jīng)，第四天在太陰經(jīng)，第五天在少陰經(jīng)，第六天在厥陰經(jīng)，這只是說(shuō)一般的規(guī)律罷了！其中的變證多種多樣，有只在一經(jīng)發(fā)病而不傳變的，有越過(guò)某經(jīng)而傳變的，有傳一兩條經(jīng)就停止的，有發(fā)于陽(yáng)經(jīng)卻隨即傳入少陰經(jīng)的，有直接中傷三陰經(jīng)的，有足經(jīng)邪熱過(guò)盛而傳至手經(jīng)的，還有因?yàn)橛盟幉划?dāng)而導(dǎo)致傳變的。大致來(lái)說(shuō)，熱邪乘經(jīng)氣虛弱時(shí)就會(huì)傳變，如果經(jīng)氣充實(shí)就不會(huì)受邪，也就不會(huì)傳變；陽(yáng)邪強(qiáng)盛就會(huì)傳變，陰邪強(qiáng)盛大多不會(huì)傳變。所以經(jīng)典中說(shuō)脈象平靜為不傳變，脈象數(shù)急為將要傳變。又說(shuō)：足經(jīng)從足部向上行至胸腹、頭背，主宰著一身的綱領(lǐng)，所以寒邪侵入，就會(huì)在其經(jīng)絡(luò)上有所表現(xiàn)。而手經(jīng)只在胸部和手部運(yùn)行，不能主宰一身的綱領(lǐng)。邪氣既然已經(jīng)侵入足經(jīng)，必然會(huì)傳至手經(jīng)，所以感受風(fēng)寒較重的人，不僅頭項(xiàng)疼痛，肩、背、肘、關(guān)節(jié)也會(huì)疼痛。圣人只提及足經(jīng)而不提及手經(jīng)，是因?yàn)樽憬?jīng)可以涵蓋手經(jīng)，而手經(jīng)不能涵蓋足經(jīng)，并非邪氣不傳至手經(jīng)。五臟六腑十二條經(jīng)絡(luò)，氣血相互輸送，脈絡(luò)相互連通，怎么會(huì)有只傳足經(jīng)而不傳手經(jīng)的呢！又怎么會(huì)有只傷足經(jīng)而不傷手經(jīng)的呢！虞天民說(shuō)熱邪先傷手經(jīng)，寒邪先傷足經(jīng)，其義也可以相互貫通。

程應(yīng)旄說(shuō)：傷寒病劃分六經(jīng)，無(wú)非是依據(jù)病的深淺來(lái)確定范圍。因?yàn)槠つw由太陽(yáng)經(jīng)所管轄，所以稱為太陽(yáng)經(jīng)；肌肉由陽(yáng)明經(jīng)所管轄，所以稱為陽(yáng)明經(jīng)；筋膜由少陽(yáng)經(jīng)所管轄，所以稱為少陽(yáng)經(jīng)。所以華佗說(shuō)：傷寒病第一天在皮膚，第二天在肌膚，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天進(jìn)入胃腑，這只是就軀殼的層次大概說(shuō)明病的深淺，而并沒(méi)有使用太陽(yáng)、陽(yáng)明等名稱。那么仲景劃分太陽(yáng)、陽(yáng)明等經(jīng)，也是為了劃定界限，用以區(qū)分病癥。