黑巖小說(shuō)

辮太陽(yáng)病脈癥并治中篇1－6（第1頁(yè)）

患太陽(yáng)病，脈象浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身體疼痛，歷經(jīng)八九日病癥仍未解除，表癥依舊存在，此時(shí)應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表。服用發(fā)汗藥后，癥狀稍有減輕，但病人出現(xiàn)心煩、閉目懶睜的情況；如果癥狀嚴(yán)重，必定會(huì)鼻出血，鼻出血后病癥就會(huì)解除。之所以會(huì)這樣，是因?yàn)殛?yáng)氣郁遏太甚的緣故。宜用麻黃湯主治。

【按語(yǔ)】張兼善說(shuō)：“麻黃湯主之”這五個(gè)字，不應(yīng)該放在“陽(yáng)氣重故也”這句話之后，哪有鼻出血后病癥已經(jīng)解除，還使用麻黃湯的道理呢？他的說(shuō)法很正確。況且在“服藥已”這句話之前，并沒(méi)有提及服用的是什么藥，應(yīng)該把這五個(gè)字移到前面才合適。

【注釋】太陽(yáng)病，脈象浮緊、無(wú)汗、發(fā)熱、身體疼痛，歷經(jīng)八九日病癥仍未解除，這表明傷寒表癥依然存在，應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來(lái)發(fā)汗解表。服藥之后，癥狀稍有減輕，是說(shuō)已經(jīng)發(fā)過(guò)汗，邪氣雖然稍有減輕，但還沒(méi)有完全消除，仍然應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表。如果拖延而沒(méi)有及時(shí)發(fā)汗，那么陽(yáng)邪長(zhǎng)時(shí)間郁滯在營(yíng)分之中，不能得到宣泄，導(dǎo)致熱邪與陽(yáng)氣合并而引發(fā)心煩，熱邪郁滯在陰分而出現(xiàn)閉目懶睜。“劇者”，是說(shuō)熱邪極其亢盛。熱邪在營(yíng)分亢盛到極點(diǎn)，勢(shì)必會(huì)逼迫脈中的血液妄行而導(dǎo)致鼻出血，鼻出血后熱邪就會(huì)隨著血液排出而使病癥解除。之所以會(huì)這樣，是因?yàn)殛?yáng)氣郁遏太甚。

【集注】程知說(shuō)：脈象呈現(xiàn)浮緊，表證仍然存在，即便已經(jīng)過(guò)了八九日，仍然應(yīng)當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗以解除表證。服用湯藥之后，病癥稍有減輕，至于出現(xiàn)心煩、閉目懶睜，嚴(yán)重時(shí)鼻出血的情況，是因?yàn)闊嵝坝魷跔I(yíng)分，陽(yáng)氣郁遏太過(guò)，發(fā)散表邪的藥物，與體內(nèi)郁熱相互作用才導(dǎo)致這樣。然而，熱邪逼迫血液向上而鼻出血，那么熱邪就會(huì)隨著血液排出而解除。這里說(shuō)的是發(fā)汗應(yīng)當(dāng)以麻黃湯為主，并非是鼻出血病癥解除之后，仍然使用麻黃湯。

張璐說(shuō)：服藥后癥狀稍有減輕，又出現(xiàn)心煩，是因?yàn)橛嘈皼](méi)有完全清除。閉目懶睜且心煩嚴(yán)重，是因?yàn)闊嵝霸诮?jīng)脈中亢盛，所以逼迫血液妄行而導(dǎo)致鼻出血，鼻出血后余熱就會(huì)隨著血液排出而解除。因?yàn)榘l(fā)汗之后又出現(xiàn)鼻出血，所以說(shuō)是陽(yáng)氣郁遏太甚。有人說(shuō)發(fā)汗后又鼻出血，而熱邪仍然沒(méi)有完全清除，再用麻黃湯發(fā)散沒(méi)有清除的邪氣，這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。如果真的是邪熱沒(méi)有清除，那么“衄乃解”這三個(gè)字又該如何解釋呢？

患太陽(yáng)病，脈象浮緊，身體發(fā)熱且無(wú)汗，若能自行鼻出血，疾病就會(huì)痊愈。

【注釋】患有太陽(yáng)病，脈象浮緊，發(fā)熱且身體無(wú)汗，這是典型的傷寒脈象和癥狀，此時(shí)應(yīng)當(dāng)通過(guò)發(fā)汗來(lái)解表。若應(yīng)當(dāng)發(fā)汗卻未發(fā)汗，就是失汗。失汗會(huì)使寒邪閉阻在衛(wèi)分，熱邪郁滯在營(yíng)分。起初若不能從衛(wèi)分通過(guò)出汗解除病邪，時(shí)間久了必然會(huì)從營(yíng)分通過(guò)鼻出血而使病愈。所以太陽(yáng)病凡是從體表解除病癥的方式，只有出汗和鼻出血這兩種。如今既然在營(yíng)分失汗，那么營(yíng)分中的血熱就會(huì)妄行，進(jìn)而自行鼻出血，熱邪隨著鼻出血而解除，疾病必然會(huì)自愈。

【集注】方有執(zhí)說(shuō)：這一條承接上一條，又以癥狀較輕的情況來(lái)說(shuō)明，目的是讓人知道有些病癥即便不治療也能自愈，以此告誡人們不要隨意治療，以免出現(xiàn)失誤。太陽(yáng)病脈象浮緊、發(fā)熱、身體無(wú)汗，與上一條相同，但沒(méi)有疼痛癥狀，由此可知比上一條的病情要輕。所以不需要刻意治療，出現(xiàn)鼻出血后就會(huì)自愈。汗本就是血的津液，北方人把鼻出血稱為“紅汗”，就是這個(gè)道理。

程知說(shuō)：這是說(shuō)出現(xiàn)鼻出血后，即便無(wú)汗病癥也必然會(huì)自愈。人受到寒邪侵襲而發(fā)熱，因?yàn)楸浅鲅剐盁岬靡园l(fā)散，所以會(huì)痊愈。

張璐說(shuō)：鼻出血如果流得順暢，那么邪熱就會(huì)隨著血液流出而消散。這就是所謂的失血后就不會(huì)再出汗。假如沒(méi)有自行鼻出血，就應(yīng)當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗。發(fā)汗后邪氣解除，就不會(huì)鼻出血；發(fā)汗后如果余邪未盡，就必然還會(huì)通過(guò)鼻出血來(lái)解除病癥。

外感傷寒，脈象呈現(xiàn)浮緊之象，此時(shí)本應(yīng)發(fā)汗解表，若未及時(shí)發(fā)汗，熱邪郁于營(yíng)分，進(jìn)而導(dǎo)致鼻出血，這種情況下，宜用麻黃湯進(jìn)行治療。

【注釋】這一條承接上一條，給出相應(yīng)的治療方法。傷寒脈象浮緊，按照治療原則應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，如果不發(fā)汗，就是失汗。失汗會(huì)使熱邪郁滯在營(yíng)分，從而導(dǎo)致鼻出血，這種情況適宜用麻黃湯主治。如果能在鼻出血之前，盡早使用麻黃湯發(fā)汗，汗出之后病癥就會(huì)解除，必然不會(huì)發(fā)展到鼻出血的程度?；蛘呦裆弦粭l所說(shuō)的那樣，通過(guò)自行鼻出血而使病癥解除，那就無(wú)需用藥了。

【按語(yǔ)】凡是傷寒初起，如果不是特別怕冷，就可知體內(nèi)夾有熱邪，之后大多會(huì)出現(xiàn)鼻出血。其中熱多寒少的情況，熱邪會(huì)隨著鼻出血而散去，隨后會(huì)出汗，表癥與熱邪都會(huì)解除。熱少寒多的情況，即便熱邪隨著鼻出血而散去，之后也必然不會(huì)出汗，表癥仍然不會(huì)解除。如果真能在鼻出血之前，及時(shí)使用青龍湯、麻黃湯發(fā)汗，那么出汗和鼻出血兩種情況都能使病癥解除。如果已經(jīng)鼻出血之后仍然不出汗，表證不解，即便使用麻黃湯、桂枝湯之類(lèi)的藥物來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，也必須稍微配伍黃芩、黃連、犀角、生地黃等清陰涼血的藥物，以保護(hù)陰血。然而，大量鼻出血之后，麻黃湯、青龍湯不可輕易使用，如果使用不當(dāng)，就會(huì)觸犯“衄家不可汗”的禁忌。

【集注】《活人書(shū)》說(shuō)：鼻出血后脈象浮的，適宜用麻黃湯；鼻出血后脈象微弱的，不可使用麻黃湯，適宜用黃芩芍藥湯。因?yàn)楸浅鲅竺}象浮，表明表證未解；脈象微弱，表明表證已解。由此可見(jiàn)仲景在鼻出血后使用麻黃湯的主要意圖。

方有執(zhí)說(shuō)：傷寒脈象浮緊，意味著寒邪多而風(fēng)邪少。前面兩條都是風(fēng)邪多寒邪少的情況，前一條是因?yàn)榉幒蟀Y狀稍有減輕，但發(fā)汗不透而導(dǎo)致鼻出血，上一條是因?yàn)椴∏檩^輕而自行鼻出血，這一條是因?yàn)楹岸嗲也话l(fā)汗而導(dǎo)致鼻出血，這就是三條的區(qū)別所在。寒邪多，按照治療原則就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，若不發(fā)汗，熱邪郁滯，血液運(yùn)行紊亂，所以會(huì)鼻出血。鼻出血后，風(fēng)邪之類(lèi)的陽(yáng)邪會(huì)隨之散去。麻黃湯，就是用來(lái)發(fā)散尚未散去的寒邪。

程知說(shuō)：這是說(shuō)寒邪未通過(guò)發(fā)汗而致鼻出血，仍然適宜用溫散之法。不發(fā)汗而導(dǎo)致鼻出血，是因?yàn)榍秩霠I(yíng)分的寒邪不能宣泄發(fā)散所致。寒邪不除盡，鼻出血就不會(huì)停止，所以仍然要用麻黃湯，不必等到鼻出血自行停止。這一條與上一條有寒熱的區(qū)別。

程應(yīng)旄說(shuō)：大致來(lái)說(shuō)，傷寒出現(xiàn)鼻出血的情況，是因?yàn)榛颊郀I(yíng)分素來(lái)有熱，一旦受到寒邪閉阻，營(yíng)分不能承受這種遏郁，于是熱邪循經(jīng)上沖而致鼻出血。

傷寒患者六七天沒(méi)有大便，伴有頭痛、發(fā)熱癥狀，此時(shí)可考慮給予承氣湯。若患者小便清澈，說(shuō)明病邪不在里，仍在表，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表。若患者頭痛劇烈，必然會(huì)出現(xiàn)鼻出血，這種情況適宜用桂枝湯。

【按語(yǔ)“若頭痛”中的“若”字，應(yīng)該是“苦”字。只有頭痛極為痛苦，才是必定會(huì)鼻出血的癥狀。若是“若”字，那就意味著所有頭痛都能引發(fā)鼻出血了。

【注釋】患傷寒之癥，六七天不大便，里實(shí)之象已現(xiàn)，看似可以使用攻下之法。同時(shí)存在頭痛、發(fā)熱，表明表證尚未解除，又似可發(fā)汗解表。然而，當(dāng)下處境兩難，欲攻下則有頭痛發(fā)熱的表證，欲發(fā)汗又有不大便的里證。此時(shí)，唯有依據(jù)小便情況來(lái)判斷。若小便渾濁赤黃，表明熱已入里，即便存在頭痛發(fā)熱的表證，也屬于里熱，可給予承氣湯以攻下里熱；若小便清澈，說(shuō)明熱仍在表，即便有不大便的里證，依舊屬于表邪，宜用桂枝湯來(lái)解表達(dá)邪。一般而言，傷寒頭痛，無(wú)論表證還是里證，若頭痛極為痛苦，這是熱邪在營(yíng)分亢盛，所以必然會(huì)鼻出血，鼻出血后營(yíng)分熱邪隨之解除。在未出現(xiàn)鼻出血之前，若患者無(wú)汗，宜用麻黃湯；若有汗，則宜用桂枝湯發(fā)汗，如此可使病癥不通過(guò)鼻出血而得以解除。

【集注】汪琥說(shuō)：頭痛持續(xù)不緩解，是因?yàn)轱L(fēng)寒之邪向上壅滯，熱邪在經(jīng)脈中亢盛，必然會(huì)引發(fā)鼻出血。必須在鼻出血尚未發(fā)生時(shí)，斟酌選用麻黃湯或桂枝湯以發(fā)汗解表，通過(guò)觀察小便來(lái)判斷病情，實(shí)在是仲景的精妙方法。

魏荔彤說(shuō)：此條所提及的鼻出血，是推測(cè)之詞，并非已然出現(xiàn)的癥狀。

太陽(yáng)病若未能解除，邪熱結(jié)聚在膀胱，患者會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)狂的癥狀，若能自行下血，下血之后病癥就會(huì)痊愈。若表證未解，此時(shí)還不可攻下，應(yīng)當(dāng)先解除表證；表證解除后，若僅見(jiàn)少腹拘急結(jié)痛，才可攻下，適宜用桃核承氣湯。

【注釋】太陽(yáng)病未得解除，病邪未傳至陽(yáng)明經(jīng)，而是邪熱順著經(jīng)脈，在膀胱的營(yíng)分瘀滯，此時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出如狂的狀態(tài)。所謂如狂，是由于瘀熱在體內(nèi)結(jié)聚，擾亂心神，故而看似發(fā)狂。在這種情形下，若血液能夠自行向下排出，疾病便會(huì)自愈；若血液不能自行下行，或雖下行但未排盡，那么熱邪與瘀血就會(huì)在下焦膀胱蓄結(jié)，必然導(dǎo)致少腹拘急結(jié)痛。倘若表證尚未解除，此時(shí)不可貿(mào)然攻下，應(yīng)先用麻黃湯解除表證；表證解除后，若僅見(jiàn)少腹拘急結(jié)痛，便可使用攻下之法，適宜用桃核承氣湯。桃核承氣湯由調(diào)胃承氣湯加桃仁組成，用以攻下熱邪、驅(qū)逐瘀血。因病邪是順著太陽(yáng)經(jīng)而來(lái)，所以又加入桂枝以解除表證并通利營(yíng)分。飯前服用，是因?yàn)榭崭箷r(shí)藥力下行更為迅速。

【按語(yǔ)】太陽(yáng)病不解，病邪不傳至陽(yáng)明，邪熱順著經(jīng)脈入里，這稱作犯本。所謂犯本，即侵犯膀胱腑。膀胱腑的衛(wèi)氣部分為氣分，營(yíng)血部分為血分。熱邪侵入并侵犯氣分，致使氣化功能失常，熱邪與水液互結(jié)，這叫做侵犯衛(wèi)分的里證，是五苓散的適應(yīng)證；熱邪侵入并侵犯血分，導(dǎo)致血液蓄結(jié)不行，熱邪與瘀血互結(jié)，這叫做侵犯營(yíng)分的里證，是桃核承氣湯的適應(yīng)證。這兩種情況雖都屬于犯本之癥，兩個(gè)方劑雖均為治療犯本之藥，但一方是通過(guò)通利小便使病邪從前陰排出，另一方是通過(guò)攻下使病邪從后陰排出，對(duì)于水邪與瘀血，主治方法各有不同。

【集注】喻昌說(shuō)：桃核承氣湯用桂枝解表達(dá)邪，與大柴胡湯解表達(dá)邪的思路相似，由此更能看出太陽(yáng)經(jīng)隨經(jīng)而來(lái)的熱邪，非桂枝不能解除。

程知說(shuō)：太陽(yáng)病不解，病邪順著經(jīng)脈進(jìn)入膀胱腑，所以熱邪結(jié)聚在膀胱。患者如狂，是因?yàn)轲鰺嵩隗w內(nèi)結(jié)聚，致使心神不安寧，看似發(fā)狂。若血液自行下行排出，熱邪便會(huì)隨著瘀血的排出而解除。然而，必須表癥已經(jīng)解除，才可直接攻下少腹拘急結(jié)痛的病邪。在調(diào)胃承氣湯中加入桃仁，是要讓藥力直達(dá)瘀血所在之處；加入桂枝以通利血脈，同時(shí)解除太陽(yáng)經(jīng)隨經(jīng)而來(lái)的邪氣。

汪琥說(shuō)：膀胱是小腹中的臟器。膀胱熱結(jié)，若在衛(wèi)分，會(huì)出現(xiàn)小便不利；若在營(yíng)分，會(huì)出現(xiàn)血液流通不暢，故而表現(xiàn)為少腹拘急結(jié)痛，這是下焦蓄血的典型證候。所以使用桃核承氣湯，它是攻下下焦蓄血、治療少腹拘急結(jié)痛的藥物，實(shí)際上并非通利膀胱熱結(jié)的藥物。