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辮壞病脈癥并治篇1－2（第2頁）

傷寒病人在經(jīng)過吐法、下法后，又再次發(fā)汗，這是治療方法不當，所以導致陽氣和陰液都虛弱。陰液虧虛，所以出現(xiàn)虛煩；陽氣虛弱，所以脈象微弱；陽氣微弱不能上升，所以會頭目眩暈昏沉；陰液虧虛不能濡養(yǎng)身體，所以經(jīng)脈跳動、肌肉惕動。陽氣和陰液長期虧損，久而久之全身肢體就會失去滋養(yǎng)，從而導致身體乏力、筋脈軟弱，最終形成痿癥。

傷寒六七天，經(jīng)過峻烈的瀉下之后，寸部脈象沉且遲緩，手足厥冷，尺部脈象摸不到，咽喉不適，咯吐膿血，泄瀉下利不止，這種情況很難治療，應用麻黃升麻湯主治。

【注釋】傷寒六七天的時候，邪氣傳至厥陰經(jīng)，此時正處于厥熱相互勝復的階段，醫(yī)生沒有詳細審察陰陽狀況，就使用峻烈的瀉下之法，導致病情轉變?yōu)橹薪固摵?、下焦陽氣虛脫的壞證。中焦虛寒，所以寸部脈象沉遲，手足厥冷；下焦陽氣虛脫，所以尺部脈象摸不到，泄瀉下利不止。大概在未瀉下之前，陽經(jīng)中還潛伏著表熱，瀉下之后，表熱就乘虛下陷，向內侵犯厥陰經(jīng)，厥陰經(jīng)環(huán)繞咽喉，貫穿橫膈，注入肺臟，所以出現(xiàn)咽喉不適，咯吐膿血。這是陰陽錯雜、表里混淆的證候，如果溫下焦的寒，恐怕會助長上焦的熱，想要清上焦的熱，又會加重中焦的寒，所以仲景用這個麻黃升麻湯來主治，正是要告訴人們陰陽錯雜的病癥難治，應當從表里上下尋求治療方法。因為下寒上熱，本來就難以用藥溫治，里寒且無汗，還應當解表，所以使用麻黃升麻湯，以解表和里，清上溫下，根據(jù)具體癥狀進行治療。

【集注】程知說：這里講的是厥逆有因誤下而導致病情變化的情況。凡是傷寒熱邪熾盛的患者，其陰液必然虧虛，六七天雖然正值邪氣傳里的時候，但如果表證仍然存在就用峻烈的瀉下之法，那么陰液受傷而陽氣也會內陷。寸部脈象沉遲，手足厥冷，下利不止，這是損傷了陽氣，導致氣向內陷；尺部脈象摸不到，咽喉不適，咯吐膿血，這是損傷了陰液，導致熱邪向內逼迫。一次瀉下失誤，既傷了陽氣，又傷了陰液，所以病情難治，用麻黃升麻湯，來升提陽氣、調理下焦，清熱滋陰。因為傳經(jīng)的熱邪，從外侵入到內里的，仍然應當使其從內里透出到外部。所以說：汗出病就會痊愈。

喻昌說：寸部脈象沉而遲緩，明顯是陽氣入陰的緣故，不能簡單地認為是陽氣衰微。所以雖然手足厥冷，尺部脈象摸不到，泄瀉下利不止，但可知并非是純粹的陰寒而沒有陽氣。況且咽喉不適，咯吐膿血，又是陽邪與陰邪相互搏結、上逆的征象，所以仲景特意在陰證中宣發(fā)陽氣，使汗出而錯雜的邪氣得以全部解除。

麻黃升麻湯方

麻黃（二兩半，去節(jié)）

升麻（一兩一分）

當歸（一兩一分）

知母（十八銖）

黃芩（十八銖）

葳蕤（十八銖）

石膏（六銖，碎綿裹）

白術（六銖）

干姜（六銖）

芍藥（六銖）

天冬（六銖，去心）

桂枝（六銖）

茯苓（六銖）

甘草（六銖，炙）

將以上十四味藥，加入一斗水，先煮麻黃一到兩沸，撇去上面的浮沫，再加入其他藥物，一起煎煮至藥液剩下三升，濾去藥渣，分三次溫服，每次服藥間隔時間大約像煮三升米所用的時長，要把藥服完。服藥后汗出，病就會痊愈。

【方解】

如果是單純下寒上熱而沒有表證，應當以黃連湯為治療的法則。但如今伴有表證，所以另外設立這個麻黃升麻湯，以表明要根據(jù)具體癥狀靈活斟酌用藥的治療思路。升麻、葳蕤、黃芩、石膏、知母、天冬，這些屬于能升舉上行、清解邪熱的藥物，使用它們既可以避免藥物作用于下焦寒邪而助熱，又能夠滋養(yǎng)上焦陰液。麻黃、桂枝、干姜、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草，這些屬于辛甘發(fā)散、走表溫通的藥物，使用它們可以使藥力不致助長上焦熱邪，并且能夠調和內里。把藥物煎好后分三次溫服，全部服完，服藥后汗出病就痊愈。這樣的用意在于藥力和緩，不會損傷正氣，又能徹底祛除病邪。雖然脈象表現(xiàn)為寸脈沉遲、尺脈摸不到，癥狀有手足厥冷、下利不止，但歸根結底并非純粹的陰寒邪氣致病，所以同時伴有咽喉疼痛、咯吐膿血的癥狀，這是寒熱交雜、陰陽錯亂的病癥，都是因為過度攻下?lián)p傷中焦脾胃所導致的病變。因此仲景使用這個麻黃升麻湯，以祛除病邪為主要目的，病邪祛除后正氣自然就會恢復安定。