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刪補名醫(yī)方論2－9（第1頁）

仙方活命飲

（附：薛己治療瘡瘍的通用方劑）

主治各類瘡瘍，尚未成膿的可以使其內(nèi)消，已經(jīng)成膿的能夠促使其破潰，同時還有止痛、消毒的功效，堪稱圣藥。

藥物組成：穿山甲、白芷、防風、皂角刺、乳香、沒藥、當歸尾、赤芍、花粉、貝母、陳皮、金銀花、甘草。

以上十三味藥，用一碗酒，煎煮數(shù)沸后服用。

【集注】羅謙甫說：這是治療瘡瘍開始著手攻毒的首要方劑。經(jīng)典中說：營氣運行不順，逆亂于肌肉紋理之間。所以癰疽的發(fā)生，無不是從營氣郁滯開始，進而導致血結(jié)痰滯，熱毒蘊積為患。治療的方法，關鍵在于疏通經(jīng)絡的郁結(jié)，行散血液的瘀滯，再輔助以豁痰理氣解毒之法。在這個方劑中，穿山甲用來攻堅破結(jié)，皂角刺直達毒邪所在之處，白芷、防風、陳皮通行經(jīng)絡、理氣而疏解郁滯，乳香定痛和血，沒藥破血散結(jié)，赤芍、當歸尾驅(qū)散血熱并促使其運行，以破除血結(jié)。再佐以貝母、金銀花、甘草，一方面豁痰解郁，另一方面散毒和血，因此它對于破潰堅硬腫塊、止痛是很適宜的。然而，這個方劑是為營衛(wèi)尚且強盛、中氣沒有虧虛的人所設。如果脾胃素來虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，那么就有托里消毒散等治法，必須斟酌情況選用。這是薛己所論述的千古不變的治療方法?，F(xiàn)將治療瘡瘍選用方劑的方法附在后面，讓學習者牢記于心。

薛己說：治療瘡瘍的方法，如果瘡瘍腫勢高突、焮紅疼痛，先使用仙方活命飲來消解，之后用托里敗毒散。如果瘡瘍漫腫而疼痛輕微，就用托里散，若沒有效果則加生姜、肉桂。如果膿液流出后反而疼痛，這是氣血虛弱，用八珍散。如果不化膿、不腐潰，這是陽氣虛弱，用四君子湯加當歸、黃芪、肉桂。如果不生肌、不收斂，這是脾氣虛弱，用四君子湯加芍藥、木香。如果惡寒怕冷，這是陽氣虛弱，用十全大補湯加生姜、肉桂。如果午后發(fā)熱、內(nèi)熱，這是陰血虧虛，用四物湯加人參、黃芪。如果想要嘔吐或正在嘔吐，這是胃氣虛，用六君子湯加炮姜。如果自汗、盜汗，這是五臟虛，用六味地黃丸原方加五味子。如果食量減少、身體疲倦，這是脾氣虛弱，用補中益氣湯加茯苓、半夏。如果喘促咳嗽，這是脾肺虛，用前方加麥冬、五味子。如果想嘔吐且食量少，這是脾胃虛弱，用人參理中湯。如果腹痛泄瀉，這是脾胃虛寒，用附子理中湯。如果發(fā)熱口渴、小便淋澀不通，這是腎虛陰火，用加減八味丸。大凡體質(zhì)怯弱的人，不必區(qū)分瘡瘍是腫是潰，只應當先補胃氣。因為瘡瘍的發(fā)生，是由于陰陽虧損，膿液已經(jīng)泄出后，氣血更加虛弱，哪有不適合補養(yǎng)的道理呢！有的人懷疑人參、黃芪會導致中焦壅滿，即便偶爾使用，又加上發(fā)散敗毒的藥物，結(jié)果所補不及所損。還有的人因為患病就不服補劑，因而導致失誤的情況太多了。實在太可惜了！

托里消毒散

藥物組成:人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當歸、川芎、白芍、金銀花、白芷、甘草、連翹。

加水煎煮后服用。

【注釋】方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草用于補益氣分，使正氣充足；當歸、川芎、白芍能夠滋養(yǎng)血分，以補充陰血；金銀花、白芷、連翹具有解毒的功效，可解除體內(nèi)毒邪。

桂枝湯

主治風寒之邪侵襲肌表，脈象浮弱，自汗出，伴有頭痛發(fā)熱、惡風惡寒、鼻鳴干嘔等癥狀。此外，雜病中出現(xiàn)自汗、盜汗，以及虛損、虛瘧等情況也可應用。但如果脈象浮緊，無汗出者，或者平素嗜酒之人感受風寒且汗出者，則禁止使用。

藥物組成：桂枝（三兩）、芍藥（三兩）、生姜（三兩）、甘草（二兩，炙制）、大棗（十二枚）

。

將以上五味藥，加入七升水，煮取三升藥液，每次服用一升，服藥后覆蓋衣被，使身體微微出汗，不可讓汗出如水流淌，否則病必不能痊愈。若服用一升后，汗出病愈，不必將藥服完。服藥后，再喝一盞稀粥，以輔助藥力。

【注釋】大凡風寒在表，脈象呈現(xiàn)浮弱且自汗出的情況，都屬于表虛證，適宜用桂枝湯來主治。之所以稱為桂枝湯，是因為以桂枝作為君藥。桂枝性味辛溫，辛能發(fā)散邪氣，溫可助陽以護衛(wèi)肌表。芍藥性味酸寒，酸可收斂汗液，寒能入陰以補益營血。桂枝作為君藥搭配芍藥，在發(fā)散邪氣之中蘊含著收斂汗液的意圖；芍藥作為臣藥輔佐桂枝，在固護肌表的同時也有使微微出汗的作用。生姜性味辛，輔助桂枝以解除肌表之邪。大棗性味甘，輔助芍藥以調(diào)和營血。甘草性味甘平，具有安定內(nèi)部、抵御外邪的能力，用它來調(diào)和中焦之氣，進而調(diào)和表里、調(diào)和諸藥。桂枝與芍藥相互配合，生姜與大棗相得益彰，借助甘草的調(diào)和作用，使陽表陰里、氣衛(wèi)血營并行而不沖突，這是以剛?cè)嵯酀鷣磉_到調(diào)和的目的。其精妙之處還在于服藥后片刻飲用熱稀粥以增強藥力。因為谷氣充實于內(nèi)，不僅容易釀汗，更能使已經(jīng)侵入的邪氣不能稍有停留，未來可能侵入的邪氣也無法再次進入。又巧妙地在于溫服后約一個時辰，全身微微似有汗出，這是傳授給人們微微出汗的方法。不可讓汗出如水流淌，否則病必不能痊愈，這是告誡人們不可過度發(fā)汗。這個方劑是仲景眾多方劑中的佼佼者，是解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)的第一方劑。凡是中風、傷寒，脈象浮弱，自汗出且表證不解的，都可以用它來主治。其他病癥只要見到其中一二個癥狀即可使用，不一定要癥狀全部具備。所以麻黃湯、葛根湯、青龍湯等發(fā)汗方劑，也常參考應用。如果無汗出，這是麻黃湯證，脈象浮緊是麻黃湯對應的脈象，所以不可用桂枝湯。然而剛開始發(fā)病無汗，應當用麻黃湯發(fā)汗，如汗出解除后又出現(xiàn)煩躁，脈象浮數(shù)的，以及瀉下之后脈象仍然浮，氣上沖逆的，還有瀉下之后腹瀉停止但身體疼痛不止的，都用桂枝湯來解除表邪。為什么呢？因為此時表邪雖然未解，但腠理已經(jīng)疏松，邪氣不在皮毛而在肌肉，并且經(jīng)過發(fā)汗、瀉下之后，津液已經(jīng)受損，所以脈象和癥狀雖然與麻黃湯證相同，但主治方劑應當是桂枝湯。醫(yī)術(shù)粗疏的醫(yī)生錯誤地認為桂枝湯專門治療中風，不治療傷寒，使得人們疑慮而不敢使用；又認為它只治療肌表病癥，不治療其他疾病。卻不知這個方劑加倍芍藥、生姜并加人參，名為桂枝新加湯，用來治療營表虛寒、肢體疼痛；加倍芍藥并加飴糖，名為小建中湯，用來治療里虛、心悸、腹中拘急疼痛；再加黃芪，名為黃芪建中湯，用來治療虛損、虛熱、自汗盜汗。由此可知仲景的方劑，可以通治多種病癥。

麻黃湯

主治太陽經(jīng)感受風寒之邪停留在肌表，癥見頭項部拘緊疼痛、發(fā)熱，身體疼痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，怕冷且無汗，胸部滿悶、氣喘，脈象呈現(xiàn)浮緊或者浮數(shù)的情況，使用該方來發(fā)汗解表。雖然有上述癥狀，但如果脈象浮而軟弱，自汗出，或者尺部脈象微弱與遲緩的，都不可使用。此外，對于風寒濕邪導致的痹證，肺經(jīng)氣機壅塞，出現(xiàn)昏亂不語，以及冷風引發(fā)的哮吼癥狀，使用本方最為適宜。

藥物組成：麻黃（三兩，去除節(jié)）、桂枝（二兩）、甘草（一兩，炙制）、杏仁（六十枚，去除皮和尖）。

將以上四味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他藥物，繼續(xù)煮取二升半藥液，濾去藥渣，每次溫服八合。服藥后覆蓋衣被以微微出汗，不需要喝稀粥來助汗。服一次藥后汗出，就停止服用后面的藥。如果汗出過多，用溫粉撲身止汗。

【注釋】大凡風寒之邪在表，脈象浮緊、浮數(shù)且無汗的，都屬于表實證，適宜用麻黃湯來主治。之所以稱為麻黃湯，是因為以麻黃作為君藥。麻黃性溫，味辛且苦，其作用在于迅速升散。桂枝性溫，味辛且甘，其功能在于固護肌表。此癥屬于邪氣有余，所以以麻黃為主藥，這是必定取勝的謀劃。以桂枝監(jiān)制，這是巧妙的節(jié)制。杏仁味辛苦性溫，輔佐麻黃，驅(qū)逐邪氣并降逆平喘。甘草味甘性平，輔佐桂枝，調(diào)和體內(nèi)并抵御外邪。藥物進入胃中，在體表的汗孔中運行，將精微物質(zhì)輸送到皮毛，這樣使毛脈中的精氣相互融合，周身微微汗出，在表的邪氣必然全部去除而不會殘留，疼痛停止、氣喘平復，寒熱癥狀立刻解除。不需要借助喝稀粥來幫助發(fā)汗。方中不用生姜、大棗，是因為生姜的特性是橫向發(fā)散于肌肉之間，會妨礙麻黃迅速升散；大棗的特性是黏滯于胸膈，會妨礙杏仁迅速下降，這是想要盡快使藥力直達病所，稍有遲緩就不能迅速起效，橫向發(fā)散就無法升散了。然而麻黃湯是純陽的方劑，發(fā)散之力過強，如同單刀直入的將領，使用得當，一戰(zhàn)就能成功，使用不當則難以控制而招致災禍。所以只能用一次而不可再次使用，如果汗出后病癥未解，就應當用桂枝湯來代替。這個方劑是仲景用來開泄肌表、驅(qū)逐邪氣、發(fā)汗的第一峻猛之藥。醫(yī)術(shù)平庸的醫(yī)生不了解其關鍵在于溫覆取汗，如果不溫覆取汗，就不會峻猛。世人認為麻黃專門能發(fā)表，不能治療其他病癥。卻不知這個方劑與桂枝湯合用，名為麻桂各半湯，用來調(diào)和太陽經(jīng)中留連未盡的寒熱之邪。去掉杏仁，加入石膏，與桂枝湯合用，名為桂枝二越婢一湯，用來解除太陽經(jīng)熱多寒少的寒熱癥狀。如果陽熱盛于體內(nèi)而無汗的，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，用來疏散太陰肺經(jīng)的邪氣。如果陰寒盛于體內(nèi)而無汗的，又有麻黃附子細辛甘草湯，用來溫散少陰腎經(jīng)的寒邪?！督饏T要略》中用這個方劑去掉桂枝，《千金方》中用這個方劑將桂枝換成肉桂，都名為還魂湯，用來治療邪氣在太陰經(jīng)，突然卒中、暴厥，出現(xiàn)口噤氣絕的癥狀，服下后即可見效。而且都不需要溫覆取汗。由此可知麻黃湯峻猛與否，在于是否溫覆取汗。這是仲景運用方劑的心法，豈是平常人能夠輕易窺探得到的呢！

大青龍湯

主治太陽經(jīng)同時受到風寒之邪侵襲，致使營衛(wèi)同病。具體表現(xiàn)為具有傷寒的脈象卻呈現(xiàn)出中風的癥狀，或者具有中風的脈象卻呈現(xiàn)出傷寒的癥狀，兩種病癥都沒有出汗且伴有煩躁，此時使用本方來同時解表發(fā)汗，解除風寒之邪。雖然有上述癥狀，但如果脈象微弱，且自汗出者，不可服用，服用后必然導致陽氣耗散。

藥物組成：麻黃（六兩，去除節(jié)）、桂枝（二兩）、杏仁（四十個，去除皮和尖）、甘草（二兩，炙制）、生姜（三兩，切片）、大棗（十二枚，掰開）、石膏（如雞蛋大小，打碎，用棉包裹）。

將以上七味藥，加入九升水，先煮麻黃，煮至水減少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他藥物，煮取三升藥液，濾去藥渣，每次溫服一升，使身體微微出汗。如果汗出過多，用溫粉撲身止汗。服一次藥后汗出，就停止服用后面的藥。因為汗出過多會導致陽氣耗散，進而身體虛弱，出現(xiàn)惡風、煩躁且無法入眠的情況。

【注釋】如何知道是風寒同時侵襲，導致營衛(wèi)同病呢？依據(jù)是出現(xiàn)傷寒的脈象卻呈現(xiàn)中風的癥狀，或者出現(xiàn)中風的脈象卻呈現(xiàn)傷寒的癥狀。命名為大青龍湯，是取龍能興云致雨的含義。治療風邪離不開桂枝，治療寒邪離不開麻黃，將桂枝湯與麻黃湯合為一劑，所以主治風寒同時侵襲人體的病癥。兩種病癥都沒有汗出，所以減少芍藥的用量，因為不想讓它發(fā)揮收斂作用。兩種病癥都伴有煩躁，所以加入石膏來解除熱邪。假如沒有煩躁癥狀，就應當使用麻黃桂枝各半湯。仲景在解表方劑中加入大寒且辛甘的石膏，由此可知麻黃湯證的發(fā)熱，熱邪完全在表；而大青龍湯證的煩躁，熱邪已經(jīng)涉及肌表與里。在疾病初起屬于太陽病時就使用石膏，是因為其辛味能解除肌表之熱，寒性可清瀉胃火，甘味能生津液，這是預先保護陽明經(jīng)、保存津液的首要措施。醫(yī)術(shù)粗疏的醫(yī)生對此心存疑慮而畏懼使用，應當用的時候不用，必然會導致熱邪郁結(jié)在陽明經(jīng)，出現(xiàn)發(fā)斑、發(fā)黃、發(fā)狂、昏冒等各種變證。由此可知，石膏是治療中風、傷寒的重要藥物，與麻黃、桂枝配伍而有青龍湯之名，與知母、甘草配伍而有白虎湯之稱。服藥后要使身體微微出汗，汗出過多的，用溫粉撲身止汗。服一次藥后汗出，就停止服用后續(xù)藥物，這是告誡人們，即便適合發(fā)汗的病癥，也不可發(fā)汗過度。所以仲景在桂枝湯中不使用麻黃，是不想讓其大發(fā)汗；在麻黃湯中使用桂枝，是擔心發(fā)汗太過而無法控制。如果不謹慎遵循這些用藥方法，汗出過多導致陽氣耗散，就會發(fā)生各種變逆之癥，肌表就會變得空虛而無法抵御風邪，陰寒過盛格拒陽氣，從而更加煩躁且無法入眠。