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辮太陽病脈癥并治上篇1－6（第2頁）

【集注】方有執(zhí)說：氣喘，是因為氣向上逆行，所以呼吸不順暢，聲音氣息也不利索?！拔ⅰ保傅氖锹曇魵庀⑤^為徐緩，不像嚴(yán)重氣喘時氣息急促。因為表證仍然存在，如果不解除表證，那么氣喘就無法平定，所以用桂枝湯解表，加厚樸疏利氣機，杏仁降氣，它們是定喘的關(guān)鍵藥物。

喻昌說：這是風(fēng)邪導(dǎo)致誤下而氣喘的主要治療方法。寒邪導(dǎo)致誤下而氣喘，應(yīng)當(dāng)用麻黃、杏仁、石膏、甘草治療，由此便可類推。又說：輕微氣喘且表證未解，表明表邪因為誤下而上逆，這與虛證不同。

程應(yīng)旌說：氣喘這一病癥，有表癥、里癥之分，不可不加以辨別。誤下之后汗出且氣喘，這種氣喘必然較為嚴(yán)重，是因為里熱壅滯上逆、火氣上炎所致。誤下之后輕微氣喘，汗必然不會大量出，是因為表邪閉阻，氣機上逆所致；仍然用桂枝湯解表，方中加入厚樸、杏仁來降逆氣。

魏荔彤說：凡是病人平素就患有喘病，每當(dāng)感受外邪，必然會引發(fā)氣喘，所以稱這類人為“喘家”。

桂枝加厚樸杏仁湯方

在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加入厚樸二兩、杏仁五十個，其余的制作方法和服用方法與桂枝湯相同。

【按語】戴原禮說：若患太陽病出現(xiàn)喘咳癥狀，沒有出汗且氣喘的，適宜用麻杏石甘湯；有汗且氣喘的，用桂枝加厚樸杏仁湯；無汗且咳嗽的，用小青龍湯。少陽病一般沒有氣喘只有咳嗽，此時用小柴胡湯加五味子、干姜治療。陽明病沒有咳嗽只有氣喘，若是里實證的氣喘，用大承氣湯；若伴有下利癥狀，則用葛根黃芩黃連湯。在三陰病中，只有少陰病會出現(xiàn)喘咳癥狀。若氣喘，用四逆湯加五味子、干姜；若咳嗽且因陰邪導(dǎo)致下利，用真武湯加五味子、干姜；若是陽邪導(dǎo)致下利，則用豬苓湯?？傊?，氣喘在各種病癥中都屬于較為危重的癥狀。

對于患太陽病的患者，若誤用攻下之法后，出現(xiàn)氣向上沖逆的情況，此時可以給予桂枝湯進行治療，具體的用藥方法與之前所述的桂枝湯用法一致。要是沒有出現(xiàn)氣上沖逆的癥狀，就不可以使用桂枝湯。

【注釋】患太陽病，在表證尚未解除的情況下誤用攻下之法。如果里氣充實，邪氣內(nèi)陷會形成結(jié)胸，此時應(yīng)用大陷胸湯治療；如果里氣虛弱，邪氣內(nèi)陷會導(dǎo)致下利，此時應(yīng)用桂枝人參湯治療。若胸內(nèi)邪氣壅實，邪氣內(nèi)陷會導(dǎo)致胸痞、氣上沖至咽喉、呼吸不暢，此時應(yīng)用瓜蒂散治療?，F(xiàn)在是胸內(nèi)正氣虛弱，邪氣內(nèi)陷，僅出現(xiàn)氣上沖的癥狀，表證未解，且沒有出現(xiàn)壅塞脹滿、胃脘部痞塞堅硬的情況，這種情況既不可用吐法，也不可用下法，而應(yīng)該解表，用桂枝湯發(fā)汗。這樣能使邪氣不被束縛在體表，胸中氣機通暢，氣就不會向內(nèi)壅滯而上沖。如果沒有氣上沖的癥狀，就不可以使用桂枝湯。

【集注】方有執(zhí)說：氣上沖是由于陽氣向上運行，風(fēng)邪也屬陽，誤下之后，風(fēng)邪乘正氣虛弱而上沖。如果沒有氣上沖的癥狀，那就不是陽邪所致，所以不可使用桂枝湯。

病情類似桂枝湯證，但頭不痛，項部不僵硬，寸部脈象微微浮起，胸中痞塞堅硬，氣上沖至咽喉，呼吸不暢，這是胸中有寒邪，應(yīng)當(dāng)采用吐法，用瓜蒂散治療。

【注釋】此病癥看似類似桂枝湯證，桂枝湯證典型表現(xiàn)為頭項拘緊疼痛、發(fā)熱、出汗、怕風(fēng)以及脈象浮緩。然而當(dāng)下癥狀卻是頭部并無疼痛，頸項也無拘強之感，這表明并非完整的桂枝湯癥。寸部脈象微微浮起，這意味著病邪雖已脫離體表，但離表尚近。出現(xiàn)胸中痞塞堅硬、氣向上沖至咽喉且呼吸不暢的癥狀，說明病邪雖已入里，卻未深陷，而是停留在胸中，此情況必定是胸內(nèi)素來存有寒飲所致。寒飲停滯在胸中，而非在肌肉腠理之間，故而解肌之法在此并不適用。痞塞堅硬的部位在胸中，而非胃脘部，因此攻下里實的方法也無法實施。唯有遵循“病邪位置高的，就用涌吐之法使其排出”的原則，促使胸中寒飲吐出，所以需用瓜蒂散來催吐。

【集注】程應(yīng)旄說：痞塞堅硬這一癥狀，若因誤吐或誤下引發(fā)，多屬虛證；若并非由誤吐或誤下導(dǎo)致，則屬于實癥。當(dāng)實邪或痰飲填塞于心胸，致使中焦與下焦氣機阻塞時，自然要從上焦尋求出路。這便是所謂的“病邪在上焦的，就因勢利導(dǎo)，采用涌吐之法”。

汪琥說：在傷寒病的治療中，吐法不容忽視。張仲景特意將此條置于《傷寒論》太陽病篇的起始部分，是因為吐法的運用不宜拖延，它與太陽病的汗法同樣關(guān)鍵，應(yīng)在發(fā)病后的兩三日之內(nèi)，仔細審辨病癥后合理運用。

沈明宗說：若患者平素體內(nèi)就有痰飲積聚，稍有風(fēng)寒之邪侵襲，痰飲便被引發(fā)，此時雖外在表現(xiàn)類似桂枝湯癥，但并無頭痛、頸項拘強的癥狀，這就表明并非風(fēng)邪侵犯體表。

張錫駒說：氣上沖至咽喉且呼吸不暢，是由于病邪裹挾寒飲，順著太陽經(jīng)的經(jīng)氣向上涌發(fā)。