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辮少陰病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

【方解】四逆湯的名稱來源于其主要治療少陰經(jīng)的內(nèi)外皆寒，導(dǎo)致四肢厥冷（手腳冰涼）的癥狀。方中以甘草為君藥，其甘溫的性質(zhì)可以溫養(yǎng)陽氣；干姜和附子作為臣藥，辛溫的特性可以助陽驅(qū)寒。甘草與干姜、附子配合，能夠鼓舞腎陽，溫暖中焦的寒氣，起到溫煦脾胃的作用；而干姜和附子在甘草的調(diào)和下，可以通達(dá)關(guān)節(jié)，溫暖四肢，發(fā)揮驅(qū)散陰寒、回陽救逆的作用。當(dāng)腎陽得以振奮，陰寒消散后，陽氣自然向外輸送，脈象會(huì)恢復(fù)正常，手腳也會(huì)變得溫暖。

【集解】汪琥說：少陰病的脈象本應(yīng)微細(xì)，患者只想睡覺。如果輕按脈象感覺不到，重按脈象又幾乎消失，甚至沉伏不見，這說明寒邪已經(jīng)深入體內(nèi)，快要侵入臟腑，此時(shí)必須緊急溫陽。如果稍有延誤，患者可能會(huì)出現(xiàn)惡寒、蜷縮、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、無法入睡、手腳冰冷、脈象消失等癥狀，各種預(yù)示死亡的癥狀很快就會(huì)出現(xiàn)。在這種情況下，四逆湯的使用還能延遲嗎？

少陰病，出現(xiàn)下利（腹瀉）的，用白通湯主治。

【注】少陰病患者表現(xiàn)為朦朧迷糊昏昏欲睡，脈象微細(xì)，已經(jīng)是陽氣被陰寒困阻的情況了。如果再加上下利，恐怕會(huì)導(dǎo)致陰氣極度下陷，陽氣也隨之脫失。因此，方中用蔥白作為主藥，以大力通暢陽氣并使其上升；再用干姜、附子作為輔藥，以快速驅(qū)散陰寒并緩解其下陷之勢(shì)，這樣未脫失的陽氣就能恢復(fù)了。

【集注】方有執(zhí)說：少陰病出現(xiàn)下利，不僅在經(jīng)絡(luò)，也在臟腑，是由于臟寒過重、陰寒過盛所致。用干姜、附子治療，是為了驅(qū)散陰寒，寒氣自然就會(huì)消散。使用蔥白并命名為白通湯，是因?yàn)橥〞酬枤夂?，陰寒自然?huì)消退。

程知說：這里講的是下利需要通暢陽氣。少陰病是指有脈象微細(xì)、昏昏沉沉只想睡覺的癥狀。少陰病出現(xiàn)下利，是陰寒極盛的表現(xiàn)，擔(dān)心會(huì)導(dǎo)致格陽（陽氣被排斥在外）。因此用干姜、附子來消散陰寒，蔥白來提升陽氣?！巴ā弊值囊馑?，一方面通過溫里使陽氣得以進(jìn)入，另一方面通過發(fā)散使陰寒容易消散。

汪琥說：腎虛無火，不能主水，所以少陰病出現(xiàn)下利，用白通湯是為了溫里散寒。

白通湯方

蔥白（四莖）

干姜（一兩）

附子（生，去皮，破八片，一枚）

上述三味藥，加入三升水，煮至剩下一升，去掉藥渣，分兩次溫服。

【集解】汪琥說：這個(gè)方劑與四逆湯類似，唯獨(dú)去掉了甘草。大概是為了快速驅(qū)散寒邪，取用藥物辛烈的特性，使其迅速發(fā)揮作用，直達(dá)下焦，所以不希望用甘緩的甘草來緩和藥力。而且這個(gè)方劑尤其注重蔥白的使用，少陰經(jīng)屬陰，自然界的寒氣也屬陰，兩種陰邪相合而偏重于導(dǎo)致下利，這樣就會(huì)使陽氣與陰邪隔絕不通。干姜、附子的藥力，雖然能夠補(bǔ)益陽氣，但不能確保真陽之氣必然進(jìn)入陰分之中。唯有蔥白味辛，能夠通陽氣，使陰分得到陽氣，下利才有可能痊愈。大概大辛、大熱的藥物，不過是借助它們來補(bǔ)益人體陽氣，但如果沒有藥物來疏通，使真陽之氣融會(huì)貫通，又怎么能達(dá)到治療效果呢？

少陰病，出現(xiàn)下利且脈象微細(xì)的，應(yīng)當(dāng)用白通湯治療。如果服藥后下利不止，反而出現(xiàn)四肢厥冷、脈象消失，同時(shí)還伴有干嘔和心煩的，應(yīng)當(dāng)用白通加豬膽汁湯主治。服藥后，如果脈象突然暴出，是死癥；如果脈象細(xì)微但逐漸恢復(fù)的，可以存活。

【注釋】這是承接上文進(jìn)一步詳細(xì)說明脈象變化，以明確病情加重的意義。少陰病出現(xiàn)下利且脈象微細(xì)的，用白通湯治療后，下利應(yīng)當(dāng)停止。但現(xiàn)在不僅下利不止，反而出現(xiàn)四肢厥冷、脈象消失，同時(shí)還伴有干嘔和心煩的癥狀，這是陰寒過盛，陽氣欲脫的表現(xiàn)。如果單純用熱藥治療寒證，由于寒邪過重，藥物反而會(huì)被排斥在外，無法吸收。因此在白通湯中加入人尿、豬膽汁這樣的陰性藥物，以引導(dǎo)陽藥進(jìn)入陰分。《內(nèi)經(jīng)》說：“逆者從之”，就是這個(gè)道理。所謂“無脈”，是指脈象幾乎消失。服藥后再次診脈，如果脈象突然暴出，就像蠟燭將熄時(shí)的火焰突然高起，這是死癥。如果脈象逐漸細(xì)微地恢復(fù)，說明真陽正在逐漸回歸，患者可以存活。因此，上文提到一旦出現(xiàn)下利，就立即用白通湯治療，是一種很好的方法。

【集注】程知說：這是講陰寒過盛導(dǎo)致陽氣被格拒在外，需要用豬膽汁來通達(dá)陰分的方法。原本用白通湯治療，陽氣應(yīng)當(dāng)能夠恢復(fù)。但現(xiàn)在不僅下利不止，反而出現(xiàn)四肢厥冷、脈象消失，說明陰邪更加肆無忌憚。干嘔和心煩，說明陽藥停留在膈肌以上，無法進(jìn)入陰分。這并不是藥物不能戰(zhàn)勝病邪，而是缺乏引導(dǎo)藥物進(jìn)入陰分的力量。加入人尿、豬膽汁這樣的陰寒藥物，就可以引導(dǎo)干姜、附子的溫性，進(jìn)入被格拒的寒邪之中，從而調(diào)和逆氣。這是《內(nèi)經(jīng)》中“從治”的方法。

程應(yīng)旄說：脈象突然暴出是死癥，說明無根的陽氣突然外泄。脈象細(xì)微但逐漸恢復(fù)是可生的，說明陽氣逐漸與陰氣相交，陰氣開始接受陽氣。

白通加豬膽汁湯方

蔥白（四莖）

干姜（一兩）

附子（生，去皮，破八片，一枚）

人尿（五合）

豬膽汁（一合）

將上述三味藥物，用水三升煎煮，煎至剩下約一升，去掉藥渣，加入豬膽汁和人尿，攪拌均勻后，分兩次溫服。如果沒有豬膽汁，也可以使用。

【方解】這個(gè)方子是在白通湯的基礎(chǔ)上加入人尿和豬膽汁。加入人尿和豬膽汁的原因是利用它們的陰寒性質(zhì)來引導(dǎo)陽藥進(jìn)入陰分。藥物下咽后，其寒涼性質(zhì)帶動(dòng)陽藥進(jìn)入陰分，隨后發(fā)揮溫?zé)岬乃幮?。通過這種方式，既能避免寒熱藥性相互抵觸，又能調(diào)和陰陽，使上下陰陽得以貫通。