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辮陽明病脈癥并治全篇1－1（第2頁）

【集注】方有執(zhí)說：這是針對從太陽中風證傳入陽明的外在表現而言。

魏荔彤說：有病是太陽中風證沒有解除，傳入陽明的情況，如何辨別呢？所以設問：不知道病從太陽經何時傳入陽明里證？必須先檢驗其外在有什么表現？回答說：太陽病，有身體發(fā)熱、自行出汗且怕風的，這是太陽中風的典型癥狀；如果身體發(fā)熱、自行出汗，竟然不怕風寒反而怕熱，那么病就已經離開太陽經進入陽明經了。這就是陽明病，由太陽中風證傳入的情況。

問：有的病在得病第一天，不發(fā)熱卻怕冷，這是為什么呢？答：雖然才得病一天，但怕冷的癥狀會自行消退，隨即就會自汗出并且怕熱。

【注釋】太陽病應當怕冷，陽明病應當怕熱?，F在的陽明病，有的在剛開始得病第一天，不發(fā)熱卻怕冷，這是因為太陽經表邪還沒有完全傳盡，所以仍然怕冷。然而，表邪傳離太陽經后，不會長久停留，所以怕冷的癥狀必將自行消退，當天就會自汗出并且怕熱。

【集注】方有執(zhí)說：這是針對從太陽傷寒癥傳入陽明的外在表現而言。

程應旄說：陽明病出現怕冷，終究還是帶有表證，至于發(fā)展到腑病階段就會怕熱了。表證是否解除，必須從這里檢驗。

鄭重光說：這是辨別陽明傷寒的外在表現，不發(fā)熱卻怕冷，是起始于傷寒。怕冷將要自行消退，是因為邪氣已過表。隨即自汗出，是因為邪熱郁積在肌肉中，腠理開張，汗液外泄。

魏荔彤說：太陽傷寒也有傳入陽明的情況，又該如何辨別呢？所以設問：有的病在得病第一天，起初不見發(fā)熱，只見到怕冷，這是什么病呢？回答說：得病第一天怕冷，雖然是太陽傷寒的癥狀，但怕冷也會自行消退，隨即就會自汗出并且怕熱，這就是陽明病由太陽傷寒傳入的情況。由此可知，太陽中風，以發(fā)熱、怕風、自汗出為典型癥狀；太陽傷寒，以怕冷、無汗為典型癥狀。如果傳入陽明，就必定以自汗出、怕熱為典型癥狀。

問：為什么怕冷的癥狀會自行消退呢？答：陽明位居中部，主屬土。就像萬物都歸向土一樣，邪氣到了陽明就不會再傳至其他地方。剛開始雖然怕冷，但到第二天就會停止，這就是陽明病的特點。

【注釋】這是解釋上一條中陽明病怕冷癥狀自行消退的原因。陽明經屬胃，位居中部，屬土。土是萬物的歸宿，所以邪熱歸聚到胃就不會再傳至別處，這也是萬物歸土的意思。陽明病剛開始的第一天，雖然仍然怕冷，這是因為太陽經的表證還未解除。到第二天怕冷癥狀自行停止，這是因為太陽經的邪氣已經全部歸并到陽明，這就是陽明病。

【集注】方有執(zhí)說：怕冷兩天后自行停止，是因為熱邪入里，即將出現怕熱癥狀，這是針對正陽陽明而言。

程應旄說：六經雖然分為陰陽兩類，但主宰它們的是胃，五臟六腑都以胃為宗主并稟受其指令。一旦有燥熱，無論三陽經傳來的邪氣，都會隨之化熱，即使是三陰經傳來的邪氣，也會轉屬陽明而變熱。陰陽兩類邪氣，都會歸聚到胃土，所以說“萬物所歸，無所復傳”。

問：因為什么原因會得陽明病呢？答：患太陽病時，若采用發(fā)汗，或攻下，或利小便的治法，這些都會導致津液耗損，使得胃中干燥，從而病邪轉而歸屬于陽明。出現不排便，體內結實，大便困難的情況，這就叫做陽明病。

【注釋】問：因為什么緣由會得陽明胃實之病呢？答：這是因為邪氣在太陽經階段時，發(fā)汗、攻下、利小便這些治法，原本都是為了祛邪而設。如果治療恰當，那么邪氣解除疾病就會痊愈。但如果治療不當，就會白白耗損津液，致使胃中干燥，那么尚未傳盡的表邪，趁著胃中燥熱，進而轉歸到陽明，形成胃實之病的情況有三種：不排便，這就是太陽陽明證中的脾約證；體內結實，這就是正陽陽明證中的胃家實證；大便困難，這就是少陽陽明證中的大便難癥。這三種情況雖然都屬于可以攻下的病癥，但輕重程度有所不同，脾約癥比大便難癥病情輕，大便難癥又比胃家實癥病情輕。一般來說，患脾約癥、大便難癥的人，往往是因為其體內津液素來虧虛，或者是由于發(fā)汗、攻下、利小便等治療方法使用不當所導致。而胃家實癥的人，其陽氣素來強盛，胃中有宿食，即便沒有經過發(fā)汗、攻下等治療，邪氣也會入胃而形成實癥。所以，經過發(fā)汗、攻下治療的，是因耗血導致燥熱的陽明病，治療應以滋陰潤燥為主；未經發(fā)汗、攻下治療的，是因熱盛導致燥熱的陽明病，治療應以清熱攻下為急務。這就是三承氣湯、脾約丸以及蜜煎導法、土瓜根導法、豬膽汁導法之所以有所區(qū)分的原因。

【集注】方有執(zhí)說：古人解大便必定要更換衣服，“不更衣”，說的就是不大便。

程應旄說：病邪轉歸陽明的過程，不只是有表證解除與否的區(qū)別，而且表證解除傳入里證后，又有燥熱結實與燥熱不結實的辨別。所以有不排便的陽明病，有體內結實的陽明病，有大便困難的陽明病。其中有屬于表證、屬于里證的不同情況，所以攻下之法有禁忌和適宜的區(qū)別。人體接受病氣后有里實、里燥的不同，所以攻下之法有應用大承氣湯和小承氣湯的區(qū)別。

汪琥說：有人問，太陽病如果已經用過攻下之法，那么胃中的東西已經排出，縱然耗損津液，胃中干燥，也未必會再次形成體內結實的情況。回答是：當太陽病剛開始時，攻下之法使用不當，白白耗損津液，胃中的東西并沒有完全排盡，邪氣傳至陽明，就會形成燥糞，所以會出現體內結實的癥狀。