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辮痙濕暍病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

患者全身都疼痛，發(fā)熱，在傍晚時分癥狀加劇，這種病叫做風濕。這是由于出汗時吹風，或者長期貪涼受冷所導致的。

【注釋】這里所說的“病者”，指的是全身都疼痛的患者?；紳癫〉娜巳硖弁矗硷L濕的人同樣全身疼痛。然而濕病的疼痛，表現(xiàn)為身體沉重難以轉側；風濕的疼痛，則表現(xiàn)為輕微掣痛且不可屈伸，這是疼痛方面的區(qū)別。至于發(fā)熱，濕病的發(fā)熱，早晚沒有明顯的輕重之分；風濕的發(fā)熱，則在傍晚時必定加劇。這是因為出汗時吹風，或者長期受濕，又再次感受風冷之邪所導致的。

【集注】張志聰說：出汗時吹風，就會得風濕；長期貪涼受冷，就會得寒濕。

張錫駒說：發(fā)熱在傍晚時分加劇，是因為傍晚時陽氣衰弱，陰氣旺盛，濕為陰邪，所以在陰氣旺盛的時候癥狀加劇。問：風濕相互搏結，全身都疼痛，按照治法應當通過發(fā)汗來解除病癥，遇到天陰下雨不止，醫(yī)生說此時可以發(fā)汗，但是發(fā)汗后病癥卻沒有痊愈，這是為什么呢？答：發(fā)汗時，如果汗出過多，那么只是風邪去除了，濕氣仍然留存，所以病癥沒有痊愈。如果治療風濕，發(fā)汗時，只讓病人微微有似要出汗的感覺，那么風邪和濕氣就都會去除。

【注釋】這是詳細說明風濕相互搏結、全身疼痛時，不僅不能用攻下之法，即便發(fā)汗也不能不得其法。風為陽邪，濕為陰邪，風濕相互搏結，陰陽都受到邪氣侵襲，所以全身都疼痛。按照治法應當通過發(fā)汗來解除病癥，遇到天陰下雨不止，此時濕氣旺盛，即便發(fā)汗，汗出過多而病癥卻不痊愈，這是因為僅僅風邪去除了，濕氣還在，所以沒有痊愈。因為正值濕氣旺盛的時候發(fā)汗，汗出過多，這種發(fā)汗方式不當，所以病癥不能解除。如果治療風濕，一定要等到天氣晴朗時發(fā)汗，只讓病人微微有似要出汗的狀態(tài)，那么風邪和濕氣就都會去除，病癥自然就會解除。

【集注】方有執(zhí)說：陰雨連綿不止，那么濕氣難以去除，所以更應當發(fā)汗。然而風濕本來就是因為出汗時吹風而得，那么汗出過多，必然反而使?jié)駳飧訃乐兀⑽⒂兴埔龊箙s不見汗出，這樣濕氣消散而風邪也會散去。這是發(fā)汗的微妙關鍵之處，后世的人動不動就說要大量發(fā)汗，實在是與正確的治法相差甚遠。

張璐說：風濕相互搏結，按照治法應當通過發(fā)汗來解除病癥，適合用桂枝加術湯，使微微出汗蒸發(fā)，表里之氣調和，風濕之邪都會去除。這與濕病患者身體煩痛，可用麻黃湯加白術的道理相同。

程應旄說：濕病患者不僅不能誤用攻下之法，即便發(fā)汗也不能錯誤發(fā)汗。風濕相互搏結這一病癥，全身都疼痛，雖然稍微挾有表邪，然而其脈象不浮，終究難以大量出汗，治療風邪同時要治療濕氣，只讓病人微微有似要出汗的感覺，這就是正確的治法。

傷寒病過了八九天，出現(xiàn)風濕相互搏結的情況，身體疼痛且煩躁，不能自行轉身側躺，不嘔吐也不口渴，脈象浮虛而澀，此時用桂枝附子湯主治。如果患者大便堅硬，小便通暢，就用去桂枝加白術湯主治。

【注釋】這是承接上一條內容，詳細說明脈象和癥狀，以明確治療方法。傷寒病已經八九天，不嘔吐、不口渴，說明沒有傷寒里證的表現(xiàn)；脈象浮虛而澀，說明沒有傷寒表證的脈象。脈象浮虛，表明病在表，是虛風所致；脈澀，表明病在經絡，是寒濕之邪引起。身體疼痛且煩躁屬于風邪致病，不能轉身側躺屬于濕邪致病，這是風濕相互搏結的病癥，并非傷寒病，所以用桂枝附子湯溫通發(fā)散風濕之邪，使其從體表解除。如果脈象浮實，那么就應當用麻黃加術湯，大力發(fā)散風濕之邪。如果患者有上述癥狀，即便大便堅硬，小便通暢，也不考慮使用攻下之法，因為這不是邪熱入里導致的大便堅硬，而是風邪使?jié)駳馊コ蟪霈F(xiàn)的大便堅硬，所以仍然用桂枝附子湯去掉桂枝，這是因為大便堅硬、小便通暢，不希望再發(fā)汗而進一步耗傷津液。加入白術，是因為身體沉重，表明濕邪在肌肉部分，用白術輔助附子驅逐肌肉中的濕氣。

【集注】成無己說：煩躁是風邪所致，身體疼痛不能自行轉身側躺是濕邪所致。經典中說：風邪致病脈象浮虛。《脈經》說：脈象來勢澀滯，是因為寒濕之病。

桂枝附子去桂枝加白術湯方：

附子（三枚，炮炙，去掉外皮，破開）

白術（四兩）

生姜（三兩，切碎）

大棗（十二枚，掰開）

甘草（二兩，炙烤）

以上五味藥，加入六升水，煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。

第一次服藥后，患者身體如同麻痹一樣，過了半天左右，再服第二次藥，三次藥服完，患者會有頭目昏眩的感覺，不要感到奇怪。這是因為附子和白術共同作用于皮內驅逐水氣，但水氣還沒有完全去除，所以才會這樣。按照常規(guī)治法應當加桂枝四兩。這原本是一個方劑的兩種用法，因為大便堅硬、小便通暢所以去掉桂枝。如果大便不堅硬、小便不通暢，就應當加桂枝。附子用三枚，恐怕用量過多。身體虛弱的人和產婦，應該減少劑量服用。