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辮太陽病脈癥并治上篇1－6（第1頁）

葛根黃芩黃連湯方

葛根（半斤）、黃芩（三兩）、黃連（三兩）、甘草（二兩，炙）

以上四味藥，加入八升水，先煮葛根，待水減少二升后，放入其他幾味藥，繼續(xù)煮至剩下二升，濾去藥渣，分兩次溫服。

【集解】柯琴說：體表的熱邪沒有消除，表明表證尚未解除；下利持續(xù)不停，表明里證未能調(diào)和。因誤用瀉下之法而引發(fā)下痢，病因是相同的。其中一種情形是脈象微弱，胃脘部痞塞堅(jiān)硬，這屬于脈象顯示正氣不足，而病癥表現(xiàn)出邪氣有余。另一種情形是脈象急促，伴有氣喘，且反而自汗出，這屬于脈象顯示邪氣有余，而病癥表現(xiàn)出正氣不足。表里、虛實(shí)的判定，應(yīng)當(dāng)依據(jù)脈象來分辨。更何況微弱的脈象出現(xiàn)在多次瀉下之后，那么胃脘部痞塞堅(jiān)硬就屬于虛證，這是很明顯的。所以，使用理中湯的辛甘溫補(bǔ)之性來止住下利、化解痞塞堅(jiān)硬，再加上桂枝來解除表證。先煮其他四味藥，之后加入桂枝，這樣既能增強(qiáng)調(diào)和中焦的功效，又能讓解肌發(fā)表的藥力更為峻猛，這是在表里雙解治法中的一種變通策略。原本桂枝湯證的脈象是和緩的，誤用瀉下后脈象反而急促，這是陽氣內(nèi)盛，邪氣在體表蒸騰，所以會(huì)出汗；熱氣突然在體內(nèi)上沖，火氣逆行向上，所以會(huì)氣喘；熱氣突然向下迫注，導(dǎo)致下利，所以出現(xiàn)腹瀉。因此，選用清輕升發(fā)的葛根作為君藥，來解肌發(fā)表、止瀉止利；選用苦寒清肅的黃芩、黃連作為佐藥，來止汗平喘；再加上甘草來調(diào)和藥性。先煮葛根，然后放入其他藥物，這樣解肌的功效更為純正，清中焦的藥力更為峻猛，這與補(bǔ)中益氣、驅(qū)逐邪氣的治法是有所不同的。

患太陽病，誤用瀉下之后，脈象急促且胸部脹滿，宜用桂枝去芍藥湯主治。如果出現(xiàn)微微怕冷，且伴有汗出的癥狀，就在去掉芍藥的方劑中加入附子，組成桂枝去芍藥加附子湯主治。

【按語】“若微惡寒者”，此處應(yīng)該是“汗出微惡寒”才更符合文意。如果沒有“汗出”這兩個(gè)字，就表明表證還沒有解除，那么加入附子就沒有實(shí)際意義了。

【注釋】患太陽病，在表證尚未解除的情況下誤用瀉下之法，邪氣會(huì)陷入胸中。如果胸內(nèi)邪氣壅實(shí)，就會(huì)出現(xiàn)胸部脹滿，氣向上沖至咽喉，呼吸不暢，這是瓜蒂散的適應(yīng)證。如果胸內(nèi)正氣虛弱，邪氣陷入，就會(huì)出現(xiàn)氣上沖的癥狀，這是桂枝湯的適應(yīng)證。如今誤用瀉下后，邪氣陷入胸中，出現(xiàn)胸部脹滿、脈象急促的癥狀，看似胸內(nèi)邪氣壅實(shí)，但沒有氣沖咽喉、呼吸不暢的表現(xiàn)；看似胸內(nèi)正氣虛弱，卻又有胸部脹滿的癥狀。因此，既不用瓜蒂散來治療實(shí)證，也不用桂枝湯來治療虛證，而是使用桂枝的甘辛之性來調(diào)和太陽經(jīng)的表證，去掉芍藥的酸收之性，以防止胸部更加脹滿。如果出現(xiàn)汗出且微微怕冷的癥狀，在去掉芍藥的方劑中加入附子，是為了預(yù)防陽氣虛脫的變證。

【按語】上一條所述的情況是脈象急促，氣喘且汗出但不怕冷，下利不止，屬于實(shí)熱證。而本條脈象急促、胸部脹滿，汗出且微微怕冷，沒有氣喘和下利的癥狀，反而屬于虛寒癥，這是為什么呢？上一條是因?yàn)槔餆嵴趄v導(dǎo)致出汗，所以出汗但不怕冷，屬于陽熱實(shí)證，氣喘和下利都是熱邪的表現(xiàn)。本條是因?yàn)轶w表陽氣不固導(dǎo)致出汗，所以出汗且微微怕冷，屬于陽虛證，即便沒有氣喘和下利，也是寒邪的表現(xiàn)。要知道張仲景制定的治療法則，常常在細(xì)微之處進(jìn)行區(qū)分，就是擔(dān)心人們?cè)谶@些細(xì)微之處容易疏忽?，F(xiàn)在通過“微微怕冷”來闡釋其中的含義，并非在出汗這一癥狀上辨別寒熱，而是在出汗時(shí)是否怕冷、不怕冷上辨別寒熱；不是在脈象急促上辨別寒熱，而是在脈象急促有力與否上辨別寒熱。由此也可以明白，不僅要在胸部脹滿這一癥狀上辨別虛實(shí)，還應(yīng)該在胸部脹滿是偶爾脹滿、還是一直脹滿且不減輕上辨別虛實(shí)。

喻昌說：此條所提及的“微惡寒”，聯(lián)系上一條內(nèi)容來看，在脈促、胸滿、喘且汗出等諸多癥狀之中，其實(shí)早已暗藏虛陽即將脫失的跡象。故而，張仲景特意在本條中以“微惡寒”這三個(gè)字予以點(diǎn)明，由此可見，陽虛之時(shí)便會(huì)出現(xiàn)惡寒的癥狀。同時(shí)，這也表明，若不存在汗出卻惡寒的情形，便并非陽虛之癥。

程應(yīng)旄說：脈促這一脈象，既可能出現(xiàn)在陽盛之時(shí)，也可能出現(xiàn)在陽虛之際，應(yīng)當(dāng)依據(jù)脈象的有力或無力來加以辨別，而且還需結(jié)合外在表現(xiàn)出的癥狀一同判斷。

沈明宗說：誤用攻下之法，致使陰陽之氣紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)脈促之象。邪氣侵入胸膈部位，幾乎要發(fā)展成結(jié)胸之癥，但僅表現(xiàn)為胸滿，尚未出現(xiàn)疼痛。所以，采用桂枝湯專門解除胸膈之邪，使邪氣從表而解。去掉芍藥，是因?yàn)樯炙幘哂兴崾罩?，有可能?huì)引導(dǎo)邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷。倘若出現(xiàn)脈促、胸滿且伴有微惡寒的癥狀，這便是陽氣虛弱、陽氣即將脫失的表現(xiàn)，與陽盛實(shí)證的情況截然不同，因此需要添加附子來穩(wěn)固真陽。不過，傷風(fēng)后誤下所出現(xiàn)的惡寒，與未下之前的惡寒存在顯著差異；汗出之后的惡寒，與未汗出之前的惡寒也有很大不同。

桂枝去芍藥湯方

在桂枝湯的配方中去掉芍藥，其余的依照之前桂枝湯的煎服方法。

桂枝去芍藥加附子湯方

在桂枝湯的配方中去掉芍藥，加入一枚附子，將附子炮制后去掉外皮，切成八片，其余的依照之前桂枝湯的煎服方法。

患太陽病，誤用攻下之法后，出現(xiàn)輕微氣喘的癥狀，這是因?yàn)楸碜C尚未解除，應(yīng)當(dāng)用桂枝加厚樸杏子湯主治。素有喘病的人，若患中風(fēng)病出現(xiàn)氣喘，用桂枝湯加厚樸、杏子治療效果更佳。

【注釋】患太陽病，本應(yīng)發(fā)汗解表，卻反而誤用攻下之法，若出現(xiàn)下利、脈象急促、氣喘且汗出但不惡寒的癥狀，這表明邪氣已陷入里，熱在陽明經(jīng)，屬于葛根黃芩黃連湯的適應(yīng)證。如今患太陽病，本應(yīng)發(fā)汗卻誤用攻下之法，沒有出現(xiàn)下利，只是輕微氣喘，這說明邪氣陷入胸部，尚未進(jìn)入胃腑，表證仍然沒有解除。所以仍然使用桂枝湯來解肌發(fā)表，加厚樸、杏仁來降逆氣、定氣喘?！按摇?，指的是平素就患有喘病的人，這類人遇到中風(fēng)病而引發(fā)氣喘，都適宜使用桂枝湯，加厚樸、杏仁效果會(huì)更好。

【集注】方有執(zhí)說：氣喘，是因?yàn)闅庀蛏夏嫘?，所以呼吸不順暢，聲音氣息也不利索。“微”，指的是聲音氣息較為徐緩，不像嚴(yán)重氣喘時(shí)氣息急促。因?yàn)楸碜C仍然存在，如果不解除表證，那么氣喘就無法平定，所以用桂枝湯解表，加厚樸疏利氣機(jī)，杏仁降氣，它們是定喘的關(guān)鍵藥物。