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辮太陽病脈癥并治上篇1－8（第1頁）

寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物（小陷胸湯），白散（亦可服）。

【按語】在“無熱證”之后，寫“與三物（小陷胸湯）”，這里應(yīng)該是“三物白散”，“小陷胸湯”這四個字，必定是傳抄過程中的錯誤。桔梗、貝母、巴豆這三味藥，顏色都是白色，符合“三物白散”的含義，藥性溫熱且能攻下，與寒實結(jié)胸的病癥機理相符；而小陷胸湯，其中的栝樓、黃連，都是寒性藥物，怎么能用來治療寒實結(jié)胸的病癥呢？“亦可服”這三個字，也是多余的文字。

【注釋】結(jié)胸證，如果身上沒有明顯發(fā)熱，口不干燥口渴，那么就是沒有熱象的實證，也就是寒實結(jié)胸，此時應(yīng)使用三物白散治療。不過，這種病癥脈象必然沉緊。如果脈象沉遲，或者出現(xiàn)三陰經(jīng)的癥狀，那就不是寒實結(jié)胸所能相比的了，此時應(yīng)當用枳實理中湯來治療。

【集注】王肯堂說：熱實結(jié)胸以及寒實結(jié)胸，《活人書》中不論寒熱，都先用陷胸湯，若不痊愈則用枳實理中丸，往往能很快見效。

方有執(zhí)說：這里的“寒”是針對水飲而言，水飲本來就是寒的，又感受水寒之邪，兩種寒邪相互搏結(jié)，在胸中形成堅實之邪，所以說沒有熱證表現(xiàn)。

程知說：結(jié)胸有大小的區(qū)別，寒熱的差異，不能一概使用芒硝、大黃等藥。

鄭重光說：水寒之邪在胸中結(jié)成實邪，那么心陽就會被阻隔，這絕非小事，使用三物白散來瀉下寒邪、破除結(jié)聚，都是不得已而為之的方法。

三物白散方

桔梗（三分）、巴豆（一分，去掉皮和心，炒至黑色，研磨成脂膏狀）、貝母（三分）

將以上三味藥研成粉末，放入巴豆，再在臼中杵搗均勻，用米湯送服。身體強壯的人服用半錢匕，身體虛弱的人酌情減量。病在膈上的，服藥后必定嘔吐；病在膈下的，服藥后必定泄瀉。如果服藥后不泄瀉，就喝一杯熱粥；如果泄瀉不止，就喝一杯冷粥。

【方解】這個方劑，是治療寒實水結(jié)胸證的極為峻猛的藥物。以巴豆為君藥，其味極辛、性極烈，能夠攻逐寒邪、祛除水飲，如同破關(guān)奪門一般，藥力所到之處，病邪無不破除。以貝母為佐藥，能解開胸部的結(jié)聚。以桔梗為使藥，就像船槳一樣，載著巴豆搜逐胸中之邪，使其全部清除干凈。病在膈上的會嘔吐，病在膈下的會泄瀉。然而，如果只知道一味用毒性藥物攻邪，而不考慮患者體質(zhì)強弱，很少能有好的后續(xù)效果。所以身體虛弱的人要減少藥量，服藥后不泄瀉就喝熱粥，泄瀉過度就喝冷粥。這是因為巴豆性熱，遇到熱就會增強藥力而促使泄瀉，遇到冷就會減弱藥力而使泄瀉停止。不用水而用粥送服，是借助谷物之氣來保護胃氣。

傷寒病已經(jīng)十多天，熱邪結(jié)聚在里，如果又出現(xiàn)往來寒熱的癥狀，應(yīng)當用大柴胡湯治療。如果只是結(jié)胸，沒有明顯的大熱，這是水邪結(jié)聚在胸脅，僅頭部微微出汗的，應(yīng)當用大陷胸湯主治。

【注釋】傷寒病十多天，熱邪結(jié)聚在里，如果出現(xiàn)胸脅部脹滿堅硬，這是結(jié)胸證。如今胸脅部不脹滿堅硬，又出現(xiàn)往來寒熱的癥狀，這是少陽經(jīng)表里同病，并非結(jié)胸證，應(yīng)當用大柴胡湯來表里雙解。但結(jié)胸證中，也有水邪結(jié)聚的情況，水結(jié)胸不但體表沒有明顯大熱，體內(nèi)也沒有明顯大熱。有類似結(jié)胸的癥狀，頭部微微出汗，這是水邪停留在胸部，被熱氣向上熏蒸導致的。所以說水邪結(jié)聚在胸脅。這種情況也用大陷胸湯主治，以同時攻逐水飲與熱邪。

【集注】方有執(zhí)說：這里的“水”就是水飲，因為胸脅部不堅硬，所以叫做水結(jié)。胸脅部位也屬于里，因為熱邪結(jié)聚的位置不高，所以說熱結(jié)在里。

程知說：這是說熱結(jié)在里同時兼有少陽病癥的，就不適合用陷胸湯；水結(jié)在胸的，即使沒有明顯大熱，仍然適合用大陷胸湯。

程應(yīng)旄說：大柴胡湯與大陷胸湯，都能破除結(jié)聚。大柴胡湯破除結(jié)聚，使表分沒有留存的邪氣；大陷胸湯破除結(jié)聚，使里分沒有留存的邪氣。

林瀾說：這是說水結(jié)胸與熱結(jié)在里的情況不同。傷寒十多天，正是邪氣深入臟腑的時候，然而熱結(jié)在里，同時還有半表半里的邪氣，出現(xiàn)往來寒熱癥狀的，必須用大柴胡湯表里雙解。如果只是胸脅部結(jié)滿，一開始就沒有明顯大熱，邪氣收斂入內(nèi)的，這也不能算是大柴胡湯證，必定是水結(jié)在胸脅。怎么知道呢？水結(jié)胸的患者，會出現(xiàn)頭部出汗，如今只是頭部微微出汗，顯然就是水結(jié)胸。所以用大陷胸湯治療。

患結(jié)胸癥，頸部也會拘強，如同柔痙的癥狀，用攻下之法就可使病情緩解，適宜用大陷胸丸。

【注釋】結(jié)胸證，如果從胃脘部到小腹部，堅硬脹滿疼痛且手不可靠近，表明熱邪在下部較為嚴重，治療下部宜采用急攻之法，所以用大陷胸湯。如果結(jié)胸證是從胸部以上，滿悶堅硬，頸部拘強，如同柔痙的癥狀，表明熱邪在上部較為嚴重，治療上部宜采用緩攻之法，所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮藥時加倍用蜜，使峻猛之藥緩慢發(fā)揮作用，通過攻下使病情緩解。因為病勢緩急的表現(xiàn)不同，所以湯丸的制作和使用也有所差異。由此可知，這里所說的頸部拘強是結(jié)胸導致的頸部拘強，攻下后即可緩解，并非柔痙病的頸部拘強。

【集注】成無己說：頸部拘強，是因為邪氣結(jié)聚在胸中，胸膈結(jié)滿，患者只能仰頭而不能低頭，所以出現(xiàn)頸部拘強的癥狀。

程知說：頸部拘強如同柔痙，是因為胸中邪氣緊實，頸部常呈高昂之勢，有類似柔痙的癥狀；然而痙病是全身的筋脈拘急，身體伸展強直，這里只是頸部拘強，原本并非痙病，借柔痙來驗證胸邪十分緊逼。

汪琥說：“下之則和”，是說邪氣實邪去除后，胸中調(diào)和，頸部自然就會舒展。如果不提及“如柔痙”，恐怕醫(yī)生會認為是太陽經(jīng)的風寒之邪未解，反而懷疑應(yīng)當使用發(fā)汗的藥物。卻不知道雖然頸部拘強，但表證已經(jīng)解除，里證十分急迫，治療方法應(yīng)當是攻下。

大陷胸丸方

大黃（半斤）、葶藶子（半升，炒制）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去掉皮和尖，炒至黑色）

以上四味藥，先將大黃、葶藶子搗細過篩，再加入杏仁、芒硝，一起研磨成脂膏狀，與之前的藥散混合均勻。取像彈丸一樣大小的藥丸一枚，另外將甘遂末一錢匕搗碎，加入白蜜二合、水二升，煮至剩下一升，一次溫服，過一夜就會瀉下。如果沒有瀉下，就再次服用，以瀉下為有效。服藥期間的禁忌按照常規(guī)用藥方法。

結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

【注釋】對于結(jié)胸癥，如果脈象大，這表明是胃腑實證，意味著熱邪結(jié)聚已經(jīng)堅實，此時才可以攻下，攻下之后病就會痊愈。如今脈象浮大，說明病邪還在表，可知熱邪結(jié)聚尚未堅實，所以不可攻下。如果誤行攻下，未盡的表邪就會再次乘虛進入里，一誤再誤，邪氣更加結(jié)聚，病情愈發(fā)深重，正氣越發(fā)虛弱，就會導致死亡。

【集注】張兼善說：結(jié)胸癥本是可攻下的病癥，但如果脈象浮大，說明心下雖然結(jié)聚，但表邪還很多，攻下會使里氣更虛，外邪又重新聚集，就會導致死亡。

程知說：結(jié)胸癥也有不可攻下的情況，應(yīng)當審察脈象來進行治療。結(jié)胸是邪氣結(jié)聚在上焦部位，若寸脈浮，關(guān)脈沉或者沉緊，就表明病在里，可以攻下。如果脈象浮大，那么邪氣還在表，攻下會使邪氣更加結(jié)聚，所以會導致死亡。