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辮陽明病脈癥并治全篇2－1（第2頁）

【集注】程知說：這是說邪氣在表時誤用攻下之法所產(chǎn)生的變證。寸口脈象浮大，但沒有腹部堅硬脹滿、臟腑有熱等癥狀，按照治法應該發(fā)汗，如果反而攻下，這就是嚴重錯誤的治法。已經(jīng)錯誤地使用攻下之法后，原本所說的浮脈，就會變得體內(nèi)空虛而營血不足；原本所說的大脈，會轉(zhuǎn)變?yōu)槔锾摱泻?，虛寒相互搏結(jié)，就會出現(xiàn)腸鳴。醫(yī)生見到脈象大，就認為有熱，讓病人飲用冷水，想要用水寒之性來勝熱并促使出汗，然而病人里氣先已虛寒，又受到冷水的影響與之搏結(jié)，那么寒邪就會凝結(jié)在上焦，必然導致咽喉噎塞、氣機上逆。

傷寒病出現(xiàn)噦逆且腹部脹滿的癥狀，觀察病人的大小便情況，看哪一處不通利，通利之后病就會痊愈。

【注釋】傷寒病出現(xiàn)噦逆但腹部不脹滿的，是正氣虛弱，屬于吳茱萸湯證。如果噦逆且腹部脹滿的，是邪氣壅實，觀察病人的大小便，看哪一處不通利，通利之后病就會痊愈。

【集注】成無己說：噦逆且腹部脹滿，是氣機上逆而不能下行。觀察病人的前后二陰，哪一處不通利，就通利哪一處來降氣，前部指的是小便，后部指的是大便。

程知說：前部小便不通利，后世醫(yī)生用五苓散治療；后部大便不通利，后世醫(yī)生用承氣湯治療。

沈明宗說：邪氣傳至胃中，胃氣壅滯，兩種邪氣相互搏結(jié)，氣機上逆，就會導致噦逆。

張錫駒說：傷寒病發(fā)展到出現(xiàn)噦逆的階段，要么是胃氣衰敗，要么是胃中有寒。然而，也有因為里實不通，氣不能向下排泄，反而上逆導致噦逆的情況，應當詳細辨別。

一般來說，實證會出現(xiàn)譫語，虛證會出現(xiàn)鄭聲，鄭聲就是言語重復。

【注釋】譫語這一病癥，有虛癥和實癥之分。實證出現(xiàn)譫語，是因為陽明經(jīng)熱邪亢盛，向上侵擾心神，導致言語混亂沒有條理，聲音高亢響亮，這是邪氣亢盛的表現(xiàn)。虛證出現(xiàn)鄭聲，是由于精神衰弱疲憊，無法自主控制言語，說話反復重復，聲音微弱短促，這是正氣虛弱的表現(xiàn)。

【集注】戴元禮說：譫語屬于陽證，鄭聲屬于陰證。經(jīng)典中說：實證會出現(xiàn)譫語，虛證會出現(xiàn)鄭聲。譫語的表現(xiàn)為，言語顛倒錯亂，說話毫無條理，常常對著虛空獨自說話，如同見到鬼怪的樣子。鄭聲的表現(xiàn)為，說話鄭重且頻繁，言語雖然荒謬但卻喋喋不休，老年人遇到事情就會不停地嘮叨，這是因為陽氣虛弱，神志不清。這就是譫語和鄭聲在虛實方面的不同之處。這兩者本來不難辨別，但是陽盛里實和陰盛格陽，都可能出現(xiàn)言語錯亂的情況，必須結(jié)合其他癥狀進行辨別，然后根據(jù)具體的證候進行治療。

婁全善說：我使用人參、黃芪、當歸、白術(shù)等方劑治療譫語，治愈的病例很多，怎么能不區(qū)分虛實，一概使用黃連解毒湯、大小承氣湯等方劑來治療呢？（按語）他這里所說的其實也是鄭聲。

張錫駒說：實證出現(xiàn)譫語，是因為陽明經(jīng)燥熱亢盛，導致神志昏亂、氣息紊亂，所以說話不顧及親疏，胡言亂語甚至罵人。虛證出現(xiàn)鄭聲，是因為神氣虛弱而不能自主，所以聲音不正，言語重復。

傷寒病四五天，脈象沉且伴有氣喘、腹部脹滿，脈象沉表明病在里，此時反而發(fā)汗，導致津液外泄，大便干結(jié)難以排出，這樣就形成表虛里實的情況，時間久了就會出現(xiàn)譫語。

【注釋】傷寒病四五天，正是邪氣傳入里的時候。脈象沉且氣喘、腹部脹滿，這是里證導致的氣喘和脹滿，此時反而發(fā)汗，津液就會外泄，從而使表氣虛弱；出汗后胃中津液干涸，大便干結(jié)難以排出，就導致里實。時間久了，胃中熱邪熾盛，必然會出現(xiàn)譫語。

【集注】方有執(zhí)說：“越出”是說津液從非正常途徑外泄。

張璐說：傷寒病四五天，正是邪熱傳里的階段，況且見到脈象沉表明病在里的氣喘和脹滿，卻反而發(fā)汗，必然會導致燥結(jié)和譫語。燥結(jié)譫語的癥狀，很像大承氣湯癥，但這是因為過度發(fā)汗損傷津液所致，并不會出現(xiàn)大實大滿、腹部疼痛的癥狀，只適宜用小承氣湯才恰當。

陽明病，患者多汗，由于津液向外流失，胃中變得干燥，大便必然干結(jié)，大便干結(jié)就會出現(xiàn)譫語，此時用小承氣湯主治。如果服用一次小承氣湯后譫語停止，就不要再繼續(xù)服用。

【注釋】這一條是對上一條內(nèi)容的詳細闡釋，以明確其治療方法?；缄柮鞑〉娜硕嗪?，使得津液向外流失，胃中津液減少而變得干燥，大便必然干結(jié)，時間久了就會出現(xiàn)譫語，這種情況適宜用小承氣湯主治。如果服用一劑小承氣湯后大便通利，譫語停止，一定要謹慎，不可再繼續(xù)服用。

【集注】張璐說：多汗且譫語，當下之癥十分急迫。但因為患者出汗已經(jīng)很多，津液在體表大量消耗，所以不適宜使用大承氣湯峻下。只應當稍微給予小承氣湯，調(diào)和胃氣，譫語自然會停止。如果過量服用，反而會損傷津液。

沈明宗說：這種多汗導致胃燥的情況，不能按照一般的實癥來治療。