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辮少陽病脈癥并治全篇1－5（第1頁）

患傷寒十三天，病仍不解除，出現(xiàn)胸脅脹滿且嘔吐，傍晚時分發(fā)潮熱，隨后又出現(xiàn)輕微腹瀉。這本是柴胡湯的適應證，正常攻下后不應該腹瀉，現(xiàn)在反而腹瀉，可知是醫(yī)生用丸藥攻下，這不是正確的治法。出現(xiàn)潮熱，說明是實證，應該先給予小柴胡湯以解除表邪，然后用柴胡加芒硝湯治療。

【注釋】一般來說，傷寒過了傳變周期病仍不解，熱邪轉歸到胃腑的情況較多，都應該攻下?，F(xiàn)在傷寒十三天病不解除，已過傳變周期，出現(xiàn)胸脅脹滿且嘔吐，傍晚時分發(fā)潮熱，隨后又輕微腹瀉，這本是大柴胡湯的適應證。正常攻下后大便不應泄瀉，現(xiàn)在反而泄瀉，詢問得知是醫(yī)生用丸藥迅速攻下，這不是正確的治療方法。迅速攻下，雖然水液被瀉去，但燥結的部分仍然存在，擔心醫(yī)生會認為瀉下后的腹瀉是虛證，所以又指出：出現(xiàn)潮熱，說明是實證，是可以再次攻下的。但是胸脅的邪氣還沒有解除，所以應該先給予小柴胡湯，以解除少陽經的表邪，再用小柴胡湯加芒硝，來攻下少陽經的里實。不用大黃而加芒硝，是因為里實的情況并不急迫，而且已經經過迅速攻下，只是想要軟堅潤燥而已！這又是攻下中兼有調和的意思。

【集注】《內臺方》議說：出現(xiàn)潮熱，說明是實證，為什么不用大柴胡湯、大小承氣湯攻下，卻用芒硝呢？因為潮熱雖然屬實，但已經先用丸藥，損傷了臟腑，如果再用大黃攻下，那么脾氣就會受傷而形成壞證，所以只用芒硝潤燥來通利大便。

方有執(zhí)說：十三天，是過了傳變周期。病不解除，是形成了壞癥，這是因為醫(yī)生治療不當。從“以上”到“非其治也”，是推究壞證形成是由于醫(yī)生的失誤。從“以下”到末尾，是補救失誤的治法。

柴胡加芒硝湯方

在小柴胡湯的配方中，加入芒硝六兩，其余的按照前面的煎服方法服用，如果病不解除就再服。

傷寒十三天，病仍不解除且已過了傳變周期，出現(xiàn)譫語癥狀，這是因為體內有熱，應當用湯劑攻下里熱。如果小便通暢，大便就應當硬結，然而現(xiàn)在反而出現(xiàn)腹瀉，脈象平和協(xié)調，可知是醫(yī)生用丸藥攻下導致的，這不是正確的治療方法。如果是自行腹瀉，脈象應當微弱且手足厥冷，現(xiàn)在脈象反而平和，這表明是體內有實熱，應當用調胃承氣湯治療。

【注釋】這一條承接上一條，相互闡發(fā)其義，以詳細說明治法。傷寒十三天病不解除且過了傳變周期，出現(xiàn)譫語，是因為體內有熱，應當用湯藥攻下里熱。但是上一條提到的潮熱之熱，熱在表里，大便應當不硬結；而這一條譫語之熱，熱已歸聚到胃腑，按照常理大便應當硬結。如果小便通暢，大便本應硬結，現(xiàn)在大便不硬結反而腹瀉，脈象平和協(xié)調，就知道是醫(yī)生用丸藥攻下導致的腹瀉，這不是正確的治法。如果不是經過丸藥攻下，而是自行腹瀉，那么就是里氣虛弱，里虛導致的腹瀉，脈象應當微弱且手足厥冷，現(xiàn)在脈象反而平和而不微弱厥冷，這表明是體內有實熱，并非里虛有寒，雖然有腹瀉，也是熱利。仍然應當攻下里熱，所以用調胃承氣湯治療。

傷寒三天，三陽經的邪氣已傳變完畢，三陰經應當受到邪氣侵襲，然而患者反而能夠進食并且不嘔吐，這表明三陰經沒有受到邪氣侵襲。

【注釋】傷寒之邪，第一天太陽經受邪，第二天陽明經受邪，第三天少陽經受邪，第四天太陰經受邪，第五天少陰經受邪，第六天厥陰經受邪，這是傳經的一般次序?，F(xiàn)在傷寒三天，三陽經的表邪傳變完畢，三陰經應當受邪，患者此時應當不能進食而且嘔吐，現(xiàn)在反而能夠進食并且不嘔吐，這說明里氣調和，三陰經沒有受到邪氣侵襲。然而這只是《內經》根據大概情況而言，終究不能完全以日數來拘泥。

【集注】成無己說：表邪傳里，里氣不和就會不能進食而且嘔吐，現(xiàn)在反而能夠進食并且不嘔吐，這表明邪氣沒有傳入陰經，只是在陽經。

方有執(zhí)說：陽指表而言，陰指里而言，能夠進食且不嘔吐，表明里氣調和且胃氣恢復，由此可知陰經沒有受到邪氣侵襲。

汪琥說：邪氣在少陽經，原本會嘔吐不能進食，現(xiàn)在反而能夠進食并且不嘔吐，可以證明里氣調和，而且少陽經的邪氣自行解除。里氣既然調和且少陽經的邪氣解除，那么邪氣不傳至三陰經，是可以肯定的，所以說三陰經沒有受到邪氣侵襲。

傷寒六七天，體表沒有明顯大熱，而患者出現(xiàn)躁煩的癥狀，這是因為陽邪離開表部傳入里部，進入三陰經的緣故。

【注釋】傷寒六七天，正是邪氣將要傳入里部的時候。體表沒有明顯大熱，說明表熱輕微。躁煩，表明里熱亢盛。這就是陽邪離開表部傳入里部，即陽邪從表傳入三陰經。

【集注】成無己說：內熱稱為煩，指心中郁悶煩躁；外熱稱為躁，指身體外部發(fā)熱躁動。內熱是有根之火，所以只是煩而不躁，或者先煩后躁的，都可以治療；外熱是無根之火，所以只是躁而不煩，以及先躁后煩的，都難以治療。

方有執(zhí)說：“去”，是前往的意思。指表邪離開表部進入里部，所以體表沒有其他熱象，而體內則煩躁。

婦人患中風，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的癥狀，恰逢月經來臨，得病七八天后，熱退且脈象遲緩、身體涼爽，但出現(xiàn)胸脅下脹滿，如同結胸的癥狀，并且有譫語，這是熱邪侵入血室，應當針刺期門穴，根據其血分的實熱情況進行瀉法。

【注釋】婦人患中風，發(fā)熱惡寒，這是表證。如果月經不來，熱邪必然沒有途徑傳入血室，現(xiàn)在恰逢月經來臨，得病七八天后，脈象遲緩、熱退、身體涼爽，似乎表證將要解除。如果又出現(xiàn)胸脅下脹滿，如同結胸的癥狀，以及譫語，就知道不是表邪解除傳入里部，而是表邪之熱，趁著月經來臨，乘虛侵入血室。治療方法應當針刺期門穴。期門是肝經的穴位，肝是藏血的地方，現(xiàn)在邪氣侵入血室，所以針刺期門穴，根據血分實熱的情況進行瀉法。