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辮陽明病脈癥并治全篇1－9（第2頁）

陽明病，面部呈現(xiàn)紅色，不可攻下，否則必然會發(fā)熱、面色發(fā)黃，且小便不利。

【注釋】陽明經(jīng)的病癥，面部應當呈現(xiàn)紅色，這表明熱邪仍然郁積在經(jīng)脈，還沒有傳入里而形成實癥，所以即便不大便，也不可攻下。如果攻下，那么郁積在經(jīng)脈的邪氣不能解除，必然會導致發(fā)熱、面色發(fā)黃；如果患者體內(nèi)干燥，小便通利，那么病會隨燥氣而化，應當不會發(fā)黃，但必然會出現(xiàn)大便干結(jié)。

【集注】方有執(zhí)說：“合”，就是相應的意思。赤色，是熱的顏色。胃熱向上運行，面部相應呈現(xiàn)赤色，攻下會損耗津液，所以會發(fā)熱、面色發(fā)黃，這是因為小便不利。

程知說：這是說熱在陽明經(jīng)，不可攻下。熱在經(jīng)脈，是陽氣郁積在體表，攻下則經(jīng)脈中的熱邪不能從體表發(fā)散，必然會發(fā)熱、面色發(fā)黃，這是因為小便不利。

程應旄說：熱邪阻滯在肌膚之間，所以發(fā)熱，小便因此不利，郁積而形成黃疸。

陽明病，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗的癥狀，這表明熱邪能夠向外透散，不會發(fā)黃。如果只是頭部出汗，身體其他部位無汗，汗到頸部就停止，小便不利，并且口渴想喝水漿，這是熱邪與濕邪在體內(nèi)瘀積，身體必然會發(fā)黃，此時用茵陳蒿湯主治。

【注釋】陽明病，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗，這意味著熱邪能夠透散。如果小便通利，大便因此干結(jié)，就不會發(fā)黃。而僅頭部出汗，身體其他部位無汗，這說明陽明經(jīng)的熱邪無法向外透散，只能向上熏蒸。小便不利，是濕邪蓄積在膀胱；口渴想喝水漿，是熱邪灼傷胃腑。這種情況是濕熱在體內(nèi)瘀積，向外侵及肌膚，所以身體必然會發(fā)黃。使用茵陳蒿湯主治，是因為它能通利大便和小便，使?jié)駸嶂皬南赂[排出。

【集注】方有執(zhí)說：“越”，是散的意思。頭部出汗、瘀熱發(fā)黃等注釋在太陽病篇章中都有提及。茵陳能祛除濕邪瘀積導致的黃疸，梔子能清除胃中的熱邪，大黃能推除壅塞的瘀滯，這三味藥，以苦味來泄熱，熱邪得泄則黃疸消散。

程應旄說：頭部出汗，身體其他部位無汗，汗到頸部就停止，由此足以證明陽熱之氣郁結(jié)在體內(nèi)而不能透散，所以只能向上熏蒸頭部，因為頭是諸陽匯聚之處。陽氣不能下達，所以小便不利，胃腑之氣過于燥熱，所以口渴想喝水漿?！梆鰺嵩诶铩保轻槍o汗而言，無汗但小便通利的屬于寒證，無汗且小便不利的屬于濕熱證，兩種邪氣相互交結(jié)郁積，不能宣泄，所以會蘊結(jié)而發(fā)黃。解熱除濕，沒有比茵陳、梔子更好的清上之藥，大黃瀉下之力強，能使全身的熱邪得泄，黃疸又怎么會不散呢？

傷寒病，脈象浮緩，手足自然溫暖，這表明病邪關(guān)聯(lián)于太陰經(jīng)。一般來說，太陰經(jīng)受邪，身體應當發(fā)黃，如果小便自然通利，就不會發(fā)黃。到了七八天，出現(xiàn)大便干結(jié)的情況，這就轉(zhuǎn)變成陽明病了。

【注釋】這是太陰經(jīng)病癥轉(zhuǎn)屬陽明經(jīng)病癥。傷寒病脈象浮緩，手足發(fā)熱，這是太陽經(jīng)病證?，F(xiàn)在手足自然溫暖，并非太陽經(jīng)病癥，這表明病邪關(guān)聯(lián)于太陰經(jīng)。然而，太陰經(jīng)的脈象應當是沉緩，現(xiàn)在脈象浮緩，這是太陽經(jīng)的脈象。癥狀表現(xiàn)為太陰經(jīng)病癥，脈象卻是太陽經(jīng)脈象，這說明邪氣是由太陽經(jīng)傳至太陰經(jīng)，所以說“系在太陰”。如果小便自然通利，那么就不會從太陰經(jīng)濕化而發(fā)黃，到了七八天，出現(xiàn)大便干結(jié)，這就是從燥化，此時就成為陽明病了。

【集注】程應旄說：陽明病，根源在于胃家實。胃家實的形成，不僅僅是三陽經(jīng)受邪能導致轉(zhuǎn)屬陽明，即使三陰經(jīng)受邪，也能導致轉(zhuǎn)屬陽明，這里僅舉太陰經(jīng)為例說明。脈象浮緩，這是表脈，然而沒有發(fā)熱、頭痛、惡寒等表證，且手足只是溫暖，說明邪氣不在表而在里。但邪氣入里有陰陽的區(qū)別，需要通過小便來辨別，小便不利，濕邪熏蒸、熱邪瘀積就會發(fā)黃，這是因為患者胃中原本沒有燥氣；小便通利的，胃中干燥、大便干結(jié)就會形成實癥，這是因為胃中本來就有燥氣。疾病雖然在七八天形成，但起始癥狀卻是脈象浮緩、手足自然溫暖，確實是從太陰經(jīng)轉(zhuǎn)屬而來。從太陰經(jīng)與陽明經(jīng)的轉(zhuǎn)變來推斷，少陰經(jīng)的三大承氣湯證，厥陰經(jīng)的一小承氣湯證，又何嘗不是轉(zhuǎn)屬陽明的病證呢！

魏荔彤說：病在太陽經(jīng)時，熱邪被濕邪郁積在體內(nèi)，必然有個歸宿。既然不能發(fā)黃，且小便通利，那么邪氣會歸向何處呢？必然會歸向萬物匯聚的胃。到了七八天，小便增多，大便干結(jié)，就成為陽明病了。

傷寒病轉(zhuǎn)歸到陽明經(jīng)時，患者會出現(xiàn)持續(xù)微微出汗的癥狀。

【注釋】凡是傷寒病，無論最初是三陰經(jīng)還是三陽經(jīng)受邪，如果轉(zhuǎn)歸到陽明經(jīng)，患者必定會出現(xiàn)持續(xù)微微出汗的癥狀，才表明轉(zhuǎn)屬陽明經(jīng)。

患太陽病而使用催吐法，原本太陽病應當惡寒，現(xiàn)在反而不惡寒，不想靠近衣物，這是因為催吐導致體內(nèi)煩熱。

【注釋】患太陽病而使用催吐法，如果表邪解除，應該不惡寒；里邪解除，也不惡熱?，F(xiàn)在反而不惡寒，不想靠近衣物，這是惡熱的表現(xiàn)。這是因為催吐之后，表邪解除但里邪未解，從而在體內(nèi)產(chǎn)生煩熱。一般來說，無汗且煩熱，熱在表，是大青龍湯證；有汗且煩熱，熱在里，是白虎湯證。經(jīng)過吐下之后，心中煩悶不適，無汗且煩熱，大便雖然干結(jié)，但熱仍在體內(nèi)，是梔子豉湯證；有汗且煩熱，大便已經(jīng)干結(jié)，熱全部入腑，是調(diào)胃承氣湯證?，F(xiàn)在因為催吐之后，體內(nèi)產(chǎn)生煩熱，這是氣液已經(jīng)受傷的虛煩，并非未經(jīng)發(fā)汗、攻下的實煩。上述的治法都不適用，只適宜用竹葉石膏湯，在益氣生津的同時，清熱除煩。

【集注】張璐說：這是因為催吐?lián)p傷了胃中的津液，所以體內(nèi)煩熱，不想靠近衣物。雖然表現(xiàn)出虛煩的癥狀，但相較于關(guān)上脈象細數(shù)而形成虛熱、脾胃兩傷的情況稍輕，雖然不至于病情嚴重，但也是誤吐的過錯。

患太陽病，應當惡寒發(fā)熱，現(xiàn)在自行出汗，反而不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈象細數(shù)，這是醫(yī)生誤用催吐法導致的。如果在患病一二日時催吐，患者會腹中饑餓，但口不想進食；如果在患病三四日時催吐，患者不喜歡喝糜粥，想吃冷食，早上吃的食物傍晚就嘔吐出來，這都是醫(yī)生催吐導致的，這屬于小的失誤。

【按語】“欲食冷食”之下，應當有“五、六日吐之者”六個字，如果沒有這一句，那么“不喜糜粥，欲食冷食”與“朝食暮吐”的表述就不連貫。并且仔細研讀上文“一、二日”“三、四日”的文字，就可以知道必然有“五、六日吐之者”這一句，這是按照病情由淺到深的順序來說的。

【注釋】太陽病沒有解除，應當惡寒發(fā)熱，現(xiàn)在自行出汗，不惡寒發(fā)熱，這表明表邪已經(jīng)解除。關(guān)上脈象細數(shù)，是胃氣不和的表現(xiàn)。脈象細，提示胃氣虛；脈象數(shù)，提示胃氣熱。癥狀與脈象不一致，詢問原因，得知是醫(yī)生誤用催吐法導致的。患病一二日時，病在太陽經(jīng)，正氣尚未衰弱，催吐的話，對胃的損傷還不嚴重，所以腹中感覺饑餓，但口不想進食；患病三四日時，病在陽明經(jīng)，胃中已經(jīng)有熱，催吐會再次損傷津液，所以不喜歡喝糜粥，想吃冷食；患病五六日時，病即將傳入陰經(jīng)，正氣已經(jīng)衰弱，催吐會使胃中虛寒，所以早上吃的食物傍晚就嘔吐出來，這些都是醫(yī)生催吐導致的，病情還在可治的范圍內(nèi)。所以說，這屬于小的失誤。

【集注】程知說：本來是太陽病，醫(yī)生使用催吐法，導致表邪乘虛傳入陽明經(jīng)，擾動胃氣，從而使關(guān)脈細數(shù)。

程應旄說：陽明之氣，下行才順暢，上行就屬于逆。因為是醫(yī)生催吐導致的，并非脾胃本身的疾病，所以這屬于小的失誤。更不要錯誤治療，以免使小的失誤發(fā)展成嚴重的失誤。