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辮太陽病脈癥并治中篇1－7（第1頁）

桃核承氣湯方

桃核（去皮尖，五十個(gè)）

桂枝（三兩）

大黃（四兩）

芒硝（二兩）

甘草（炙，二兩）

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。

得了太陽病六七天，體表的癥狀還在，這時(shí)脈象卻微弱且沉。按常理可能會(huì)以為會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸之癥，但卻沒有。病人出現(xiàn)發(fā)狂的表現(xiàn)，這是因?yàn)闊嵝坝艚Y(jié)在下焦，少腹部應(yīng)該會(huì)發(fā)硬脹滿。如果小便正常通暢，那么通過下血，病就會(huì)好。之所以這樣，是因?yàn)樘柦?jīng)的邪熱順著經(jīng)絡(luò)，在體內(nèi)形成了瘀血與熱邪互結(jié)的狀況，這種情況適合用抵當(dāng)湯來攻下瘀血。

【注釋】患太陽病六七天，表證仍然存在，正常情況下脈象應(yīng)當(dāng)是浮大。如果脈象呈現(xiàn)微弱而且沉的狀態(tài)，這種情況意味著外在有太陽經(jīng)的表證，而內(nèi)在出現(xiàn)類似少陰經(jīng)病的脈象，這屬于麻黃附子細(xì)辛湯主治的病癥。或者，病邪入里的話，就會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸癥或者臟結(jié)癥。如今，既沒有太陽經(jīng)與少陰經(jīng)兼病的癥狀，又沒有出現(xiàn)結(jié)胸證或臟結(jié)證，然而病人卻出現(xiàn)發(fā)狂的癥狀，由此可知，這是太陽經(jīng)的邪熱循著經(jīng)絡(luò)傳變，沒有結(jié)聚在上焦的衛(wèi)分，而是結(jié)聚在了下焦的營分，所以少腹部應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)硬滿的癥狀。而小便通利，這表明是下焦有瘀血蓄積。說“下血乃愈”，意思是如果瘀血不能自行下行排出，就必須采用攻下之法，因?yàn)槌说之?dāng)湯，其他藥物都不足以驅(qū)逐瘀血，使瘀血下行，這是極為恰當(dāng)且不可更改的治法。

【集注】喻昌說：瘀血蓄積達(dá)到使人發(fā)狂的程度，說明熱邪已經(jīng)嚴(yán)重侵?jǐn)_心神，此時(shí)桃核承氣湯的藥力不足以推動(dòng)瘀血下行，桂枝也無法驅(qū)散這樣的邪熱。非得使用像“單刀直入”般藥力強(qiáng)勁的方劑，否則必定不能攻克病邪取得療效，所以將這個(gè)方劑命名為抵當(dāng)湯?！暗帧?，意思是“至”，表示這是極為恰當(dāng)且不可更改的良方。

張璐說：邪氣結(jié)聚在胸部，就用陷胸湯來滌除水飲；邪氣結(jié)聚在少腹部，就用抵當(dāng)湯來驅(qū)逐瘀血。

程知說：脈象微弱且沉，表明邪氣結(jié)聚在里。表證仍然存在，卻沒有形成結(jié)胸，這說明太陽經(jīng)順著經(jīng)絡(luò)傳來的邪氣，沒有結(jié)聚在上焦，而是結(jié)聚在下焦。小便通暢，這表明是血液方面的病變，而氣分沒有病變。

程應(yīng)旄說：熱邪結(jié)聚在氣分，就會(huì)出現(xiàn)小便澀滯；熱邪結(jié)聚在血分，就會(huì)形成瘀血蓄積。既然瘀血已經(jīng)蓄積且不能流通，那么若不大量促使瘀血下行排出，疾病就無法痊愈。

抵當(dāng)湯方

水蛭（熬，三十個(gè)）

虻蟲（熬，去頭足，三十個(gè)）

大黃（去皮，破六片，三兩）

核桃（去皮尖，二十個(gè)）

以上四味藥，加入五升水，煎煮至剩下三升，濾去藥渣，趁熱服用一升。如果服藥后瘀血沒有下排，就再服一升。

患太陽病，出現(xiàn)身體發(fā)黃，脈象沉而澀滯，少腹部硬滿的癥狀。如果此時(shí)小便不通暢，說明不是瘀血癥；如果小便通暢，并且病人表現(xiàn)出類似發(fā)狂的狀態(tài)，這就可以確定是瘀血癥，應(yīng)當(dāng)使用抵當(dāng)湯治療。

【注釋】這一條承接上一條，詳細(xì)闡述脈象和癥狀，相互闡發(fā)其中的含義。患太陽病，不管是中風(fēng)還是傷寒，如果出現(xiàn)身體發(fā)黃、脈象大、腹部脹滿、小便不利，同時(shí)伴有頭部出汗的，這是濕熱導(dǎo)致的黃疸，并非瘀血癥。如今身體發(fā)黃，脈象沉結(jié)，少腹硬滿，小便通暢，病人如同發(fā)狂，這就是瘀血癥，而不是濕熱癥，所以適宜用抵當(dāng)湯來攻逐瘀血。

【集注】方有執(zhí)說：“諦”，是審察、確定的意思。說這樣就可以確定是瘀血癥，再?zèng)]有疑問，必須使用抵當(dāng)湯，這是提醒人們不要猶豫。

程知說：身體發(fā)黃、脈象沉結(jié)、少腹硬滿，這三種癥狀都是下焦蓄血的表現(xiàn)。然而，這還與胃熱導(dǎo)致的發(fā)黃癥很相似，所以應(yīng)當(dāng)通過小便的情況來辨別。如果少腹?jié)M并且小便不通利，那就是無形的氣分病癥，屬于茵陳蒿湯的適應(yīng)證；如果少腹硬滿并且小便通暢，那就是有形的血分病癥，屬于抵當(dāng)湯的適應(yīng)證，這是毫無疑問的。

汪琥說：按照本文所說“小便不利者”之后，仲景沒有說明治法。成無己的注釋說：可以用茵陳蒿湯。《傷寒補(bǔ)亡論》說：用五苓散?！秱髼l辨》說：屬于茵陳五苓散的適應(yīng)癥。這三個(gè)方劑可以選擇使用。

外感傷寒，體內(nèi)有熱，少腹部脹滿，正常情況下應(yīng)該小便不通暢，現(xiàn)在小便反而通暢，這表明體內(nèi)有瘀血，應(yīng)當(dāng)采用攻下之法，適宜服用抵當(dāng)丸。