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辮太陽病脈癥并治中篇1－7（第2頁）

外感傷寒，體內(nèi)有熱，少腹部脹滿，正常情況下應(yīng)該小便不通暢，現(xiàn)在小便反而通暢，這表明體內(nèi)有瘀血，應(yīng)當(dāng)采用攻下之法，適宜服用抵當(dāng)丸。

【注釋】這一條承接上一條，講述的是癥狀相對較輕的情況，通過相互對照來闡明其中的醫(yī)理，進(jìn)而斟酌合適的治療方法。外感傷寒病，當(dāng)病邪影響到營分時，體內(nèi)的熱邪持續(xù)存在，郁伏在營分之中。此時，營分有熱，血液如果沒有順著經(jīng)絡(luò)妄行導(dǎo)致鼻出血，就會順著經(jīng)絡(luò)下行，蓄積在膀胱。少腹部是膀胱所處的位置，所以會出現(xiàn)少腹部脹滿的癥狀。通常來講，如果小便不通暢，那就意味著病在衛(wèi)分，是水液停聚所引發(fā)的；而現(xiàn)在小便反而通暢，這就說明病在營分，是有瘀血蓄積。按照治療的原則，應(yīng)當(dāng)采用攻下瘀血的方法，原本適宜用抵當(dāng)湯。但鑒于癥狀較輕，所以將抵當(dāng)湯改變劑型制成丸劑，以較小的劑量，讓藥力緩慢地發(fā)揮作用，不可像使用抵當(dāng)湯那樣大量、猛烈地用藥。

【集注】方有執(zhí)說：上一條所用的方劑，在這里將湯劑改成了丸劑。雖然名為丸劑，但還是像煮湯劑一樣進(jìn)行煎煮服用。湯劑的作用是快速地蕩滌病邪，丸劑的作用則較為緩和。把湯劑改成丸劑，卻又不完全摒棄湯劑的煎煮方式，大概是想達(dá)到一種想要緩和藥力，卻又不完全失去蕩滌病邪作用的目的。

程應(yīng)旄說：少腹部脹滿，是因為熱邪侵入氣分，進(jìn)而影響到津液的代謝，正常情況下應(yīng)該出現(xiàn)小便不通暢的癥狀。如今小便反而通暢，由此可知，所蓄積的并非津液，而是瘀血。瘀血因為熱邪的影響而出現(xiàn)脹滿結(jié)聚的情況，所以需要使用抵當(dāng)湯來治療。但為了使藥力更緩和，將其制成丸劑，并且連藥渣一起煎煮后服用，這樣能夠讓藥力直接抵達(dá)瘀血所在的部位，從而清除體內(nèi)原有的熱邪，蕩滌新形成的瘀血，達(dá)到從根本上治愈病癥的目的。

抵當(dāng)丸方

水蛭（熬，二十個）

虻蟲（熬，去翅足，二十個）

桃核（去皮尖，二十五個）

大黃（三兩）

將以上四味藥，搗細(xì)過篩后做成四丸，取一升水，放入一丸藥煎煮，煮取七合藥液后服用。一晝夜的時間內(nèi)應(yīng)該會下血，如果瘀血沒有下排，就再服用一丸。

【集解】柯琴說：膀胱是水液匯聚之處，原本并非容納和蓄積血液的地方。少腹部，是膀胱所在的部位。熱邪結(jié)聚，少腹硬滿，正常情況下應(yīng)該小便不利，然而現(xiàn)在反而通利，這說明病不在膀胱內(nèi)部，而是在少腹里面。隨著經(jīng)絡(luò)運行的營血，因為瘀熱而結(jié)聚在少腹內(nèi)部，并非在膀胱內(nèi)部。所以雖然小便通利，但少腹硬滿拘急的癥狀依舊存在，這是瘀血蓄積在少腹。熱邪在內(nèi)肆虐，擾亂神魂，所以患者會發(fā)狂；瘀血阻滯，營血不能正常運行，所以脈象微弱且沉；營血運行不暢，氣的流通也會受到影響，所以脈象沉而澀滯；營氣不能周流全身，就會出現(xiàn)身體發(fā)黃的癥狀。患者能消食且容易饑餓，是因為胃火熾盛；大便反而容易解出，是因為有瘀血的濡潤；大便顏色發(fā)黑，是瘀血變化的表現(xiàn)；容易健忘，是因為血液不能滋養(yǎng)，導(dǎo)致神志不清。這些都是瘀血的征象，若非藥力極其峻猛的方劑，不足以直搗病之根源，而抵當(dāng)湯正可擔(dān)當(dāng)此重任，所以取名為抵當(dāng)湯。水蛭善于吸食血液，且生活在水中，虻蟲善于吮吸血液，在陸地上活動能力很強(qiáng)，選取這兩種分別來自水陸且善于吸血的蟲類來攻逐瘀血，是因為它們具有同氣相求的特性；再佐以苦溫的桃核，以推陳出新，配以苦寒的大黃，來蕩滌邪熱，所以名為抵當(dāng)湯。如果熱邪雖然熾盛但患者并未發(fā)狂，少腹只是脹滿而沒有發(fā)硬，那么就應(yīng)該減小藥劑的用量，制成丸劑，用緩和的方式治療。如果表證已經(jīng)解除，少腹拘急結(jié)痛，患者出現(xiàn)類似發(fā)狂的癥狀，這又屬于轉(zhuǎn)屬陽明的病癥，此時使用調(diào)胃承氣湯，加入桃仁、桂枝來行血，使其微微通利，胃氣得和病癥就會痊愈。這就是桃核承氣湯治療作用相對緩和的原因。

外感傷寒，經(jīng)過峻烈攻下之后，又進(jìn)行發(fā)汗，此時出現(xiàn)胃脘部痞悶不舒，并且伴有怕冷的癥狀，這表明表癥還沒有解除。這種情況下不可以先治療痞證，應(yīng)當(dāng)先解表，表證解除后才可以治療痞證。解表適宜用桂枝湯，治療痞證適宜用大黃黃連瀉心湯。

【注釋】傷寒病，先采用峻烈攻下之法，之后又發(fā)汗，這種先下后汗的治療順序是錯誤的。這樣會使邪熱內(nèi)陷，導(dǎo)致胃脘部痞結(jié)。按照常規(guī)治法，此時應(yīng)該攻下里熱。但如果患者有怕冷的癥狀，說明表癥還沒有完全解除。既然表證沒有解除，就不能先治療痞證，而應(yīng)當(dāng)先解表，表證解除后才能治療痞證。之所以解表適宜用桂枝湯，是因為這是已經(jīng)經(jīng)過發(fā)汗、攻下后的表證；而用大黃黃連瀉心湯治療痞證，是因為這是表證解除后里熱導(dǎo)致的痞證。

【集注】《活人書》說：大致來說，結(jié)胸證和痞證都應(yīng)該用攻下之法，然而表證沒有解除的，不可以攻下。

方有執(zhí)說：這里的“表”不是疾病剛開始時的表證，而是攻下之后又發(fā)汗，使得表氣疏松、衛(wèi)表不固的“表”。“解”如同“救”的意思，就像解渴、解急這類表述一樣?！敖獗怼迸c“發(fā)表”不同，傷寒初起的表證應(yīng)當(dāng)用發(fā)汗之法，所以用麻黃湯；這里是發(fā)汗之后的表證，應(yīng)當(dāng)用解肌之法，所以說適宜用桂枝湯。

張璐說：經(jīng)過峻烈攻下之后又發(fā)汗，先治里后解表，治療順序顛倒錯誤。最終導(dǎo)致已經(jīng)內(nèi)陷的邪氣痞結(jié)在胃脘部，同時伴有怕冷的癥狀，說明表邪并沒有因為發(fā)汗而減弱，這種情況下就不能再急于攻下痞證，應(yīng)當(dāng)先采用解肌的方法治療表證，表證解除之后，再用大黃黃連瀉心湯攻下邪熱凝聚所導(dǎo)致的痞證，這樣才符合治療法則。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩、黃連一兩。

以上兩味藥，用滾開如麻的沸水二升浸泡，片刻后絞榨去掉藥渣，分兩次溫服。

【方解】對于痞證這種本為虛邪導(dǎo)致的病癥，卻使用大黃、黃連這樣的藥物，怎能不引起后人的疑惑呢？然而仲景讓人產(chǎn)生疑惑的地方，恰恰也是讓人理解其精妙之處的關(guān)鍵。只因后人沒有仔細(xì)研讀，未掌握正確的方法，竟然采用常規(guī)煎煮的方式服用，這就與仲景的原意大相徑庭了。看他用如麻般滾沸的開水浸泡大黃、黃連，稍等片刻就絞榨去掉藥渣，這樣僅僅獲取了藥物無形的氣，而不注重其有形的味道，這是取其氣味都比較淡薄的特點，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的瀉下。雖說此方劑是用于治療痞癥，但用藥的精妙之處，實在難以想象。

脈呈現(xiàn)浮緊之象，本應(yīng)解表，卻反而用攻下之法，使得緊脈所主之邪反而入里，進(jìn)而形成痞證。此時用手按壓痞的部位，感覺柔軟，這僅僅是氣機(jī)阻滯不暢所導(dǎo)致的痞塞而已

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【注釋】傷寒病脈象浮緊，不發(fā)汗就誤用攻下之法，原本浮緊的脈象就會變?yōu)槌辆o，這是寒邪內(nèi)陷導(dǎo)致形成痞證的脈象表現(xiàn)。按觸痞處感覺柔軟，意思是不堅硬、不疼痛，只是氣機(jī)痞塞不暢快而已。這是甘草瀉心湯的適應(yīng)證。

【集注】程應(yīng)旄說：誤下導(dǎo)致形成痞癥，錯誤既在于對病癥的判斷，更在于對脈象的誤判，那么救治的方法，仍然應(yīng)當(dāng)綜合依據(jù)脈象與病癥來確定治療方案。緊脈反而入里，即浮緊的脈象變?yōu)槌辆o，表明表邪內(nèi)陷而不能消散，只能郁積在胃脘部，所以形成痞證。