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辮陽明病脈癥并治全篇1－4（第1頁）

陽明病，使用攻下之法后，患者心中感到煩躁郁悶，如果胃中有干結(jié)的糞塊，還可以再次攻下。若只是腹部稍微脹滿，大便開始干硬，后面必定稀軟，就不可再攻下。如果確定有干結(jié)的糞塊，適宜用大承氣湯。

【注釋】陽明病，攻下之后，患者心中煩躁郁悶：若腹部脹滿嚴(yán)重，不大便，小便頻數(shù)，可知胃中未完全排出的干結(jié)糞塊又變硬了，這時(shí)才可以再次攻下。若只是腹部稍微脹滿，就不可攻下。誤攻下必然會(huì)出現(xiàn)腹部脹滿、不能進(jìn)食、飲水就呃逆等變癥。如果確實(shí)有干結(jié)的糞塊，適宜攻下的，就用大承氣湯攻下。

【集注】方有執(zhí)說：“可攻”以上的內(nèi)容，是針對(duì)有放屁現(xiàn)象而言?！鞍脩潯?，有煩躁郁悶、悔恨難受之意。大概是藥力不足以戰(zhàn)勝病邪，干結(jié)的糞塊想要排出卻不能，所以說“可攻”，意思是應(yīng)當(dāng)再服湯藥來促使干結(jié)糞塊排出。“腹微滿”以下的內(nèi)容，是針對(duì)沒有放屁現(xiàn)象而言。大便開始干硬后面稀軟，說明里熱較輕，所以說“不可攻之”，意思是應(yīng)當(dāng)停止服藥，不要再服。

程知說：這是說有干結(jié)的糞塊就可以用大承氣湯攻下。攻下之后心中煩躁郁悶的，是虛煩，應(yīng)當(dāng)用梔子豉湯。如果胃中有干結(jié)的糞塊，就不是虛煩，所以可以攻下。腹部脹滿不嚴(yán)重，就沒有一定要攻下的依據(jù)，有干結(jié)的糞塊就不會(huì)是先干硬后稀軟的情況，所以可以攻下。又說：大便干硬與干結(jié)的糞塊不同。大便干硬，是指大便充實(shí)脹滿且干硬；干結(jié)的糞塊，是指胃中宿食，因胃熱而結(jié)成干燥如丸狀的糞便。所以大便干硬，還有用小承氣湯的可能；若是干結(jié)的糞塊，就沒有不用芒硝咸寒之藥的。

程應(yīng)旄說：最后一句是對(duì)“可攻”一句的重申，以確定治療方法。

得病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病和柴胡湯證（少陽病典型表現(xiàn)），出現(xiàn)煩躁、胃脘部堅(jiān)硬。到了四五天，即便患者能進(jìn)食，也只能用小承氣湯，少量給予，稍微調(diào)和胃氣，使患者稍微舒適。到第六天，再給一升小承氣湯。如果六七天不大便，且小便量少，即便患者不能進(jìn)食，大便也只是開始干硬，后面必然稀溏，說明大便還沒有完全干結(jié)，此時(shí)貿(mào)然攻下，大便必然稀溏。必須等到小便通利，確定大便已經(jīng)干結(jié)，才可以攻下，適宜用大承氣湯。

【注釋】得病兩三天，沒有太陽經(jīng)和少陽經(jīng)的癥狀，出現(xiàn)煩躁、胃脘部堅(jiān)硬，到了四五天，還不大便。如果脈象洪大，屬于正陽陽明胃家實(shí)證，攻下是沒有疑問的?，F(xiàn)在脈象虛弱，即便胃氣調(diào)和能進(jìn)食，也不可輕易攻下，只能用小承氣湯，少量給予，稍微調(diào)和胃氣，讓患者稍微舒適。第二天仍然不大便，接著再用小承氣湯促使排便。如果六七天一直不大便而且小便量少，即便不能進(jìn)食，也說明胃中還沒有干燥，大便還沒有完全干結(jié)，此時(shí)如果大力攻下，剛開始可能大便干硬，隨后必然稀溏。必須等到小便通利，知道大便已經(jīng)干結(jié)，才可以攻下，適宜用大承氣湯。

【集注】方有執(zhí)說：提到太陽病卻不說用什么藥，是因?yàn)樘柌∮泄鹬C和麻黃湯證的不同；提到少陽病就說用柴胡湯，是因?yàn)樯訇柌≈饕貌窈鷾髦?。凡是這樣行文的，都是相互闡發(fā)的意思。因?yàn)闆]有太陽經(jīng)和少陽經(jīng)的癥狀，所以知道這屬于陽明病，因?yàn)槊}象虛弱，所以適宜輕微調(diào)和。從“至六日”以下，就是依次敘述可以攻下和不可以攻下的分寸。

程應(yīng)旄說：能進(jìn)食是因?yàn)樾敖Y(jié)在腸間，而胃中火氣旺盛。先少量給予小承氣湯，調(diào)和胃中的火氣，讓患者稍微舒適后，再將之前的藥量增加到一升，以去除腸中的積結(jié)。已經(jīng)用了小承氣湯，卻又減少劑量，接著給藥，是因?yàn)槊}象虛弱的患者，胃氣向來虛弱，而且患病時(shí)間又不長。

張璐說：這一段中能進(jìn)食和不能進(jìn)食，完全與辨別感受風(fēng)寒的強(qiáng)弱無關(guān)。意思是說能進(jìn)食，不能因此就認(rèn)為是胃強(qiáng)而輕易攻下；不能進(jìn)食，也不能因此就認(rèn)為胃中有燥屎而輕易攻下。

陽明病，脈象遲緩，雖然出汗，但不惡寒，患者身體必然沉重，呼吸短促，腹部脹滿而且氣喘。如果有潮熱癥狀，這表明表癥將要解除，可以攻下里實(shí)。如果手足不斷出汗，這說明大便已經(jīng)干結(jié)，用大承氣湯主治。如果出汗多，輕微發(fā)熱而且惡寒，這表明表癥還沒有解除。如果沒有潮熱，就不可以用承氣湯。如果腹部脹滿嚴(yán)重，大便不通，可以用小承氣湯，輕微調(diào)和胃氣，不要讓患者大量泄瀉。

【注釋】陽明病脈象遲緩，雖然出汗，但不惡寒，表證將要解除然而脈象不堅(jiān)實(shí)，此時(shí)還不可以攻下。如果患者身體沉重，這是熱邪困于身體；呼吸短促而且氣喘，是熱邪壅滯于上；腹部脹滿、有潮熱，是熱邪聚集在中焦；手足不斷出汗，大便已經(jīng)干結(jié)，是熱邪結(jié)聚于下焦。這樣才表明外邪已經(jīng)解除，里實(shí)已經(jīng)形成，才可以攻下，用大承氣湯主治即可。如果出汗，輕微發(fā)熱而且惡寒，那么表證還沒有解除；沒有潮熱，說明里實(shí)還沒有形成，不可以用承氣湯。即便有里急、腹部脹滿嚴(yán)重、大便不通等癥狀，也只適宜用小承氣湯，輕微調(diào)和胃氣，不要讓患者大量泄瀉，這是因?yàn)槊}象遲緩的緣故。

【集注】方有執(zhí)說：潮熱，是因?yàn)殛柮鹘?jīng)氣在申酉戌時(shí)（下午3點(diǎn)到晚上9點(diǎn)）旺盛，所以熱在此時(shí)發(fā)作，就像潮水一樣有規(guī)律。手足不斷出汗，是因?yàn)槠⒅魉闹?，而胃與脾相表里，胃中干燥結(jié)實(shí)，熱氣蒸騰向上到達(dá)四肢，所以說大便已經(jīng)干結(jié)。

林瀾說：這一節(jié)是辨別脈象遲緩且里有結(jié)滯的情況，有的適宜用大承氣湯攻下，有的只能用小承氣湯輕微調(diào)和。陽明病脈象遲緩，兼見出汗、不惡寒、身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿而且氣喘，似乎屬于可以攻下的情況。然而必須有潮熱，才表明表證已經(jīng)解除，里證已經(jīng)具備；手足不斷出汗，才說明大便已經(jīng)干結(jié)，此時(shí)用大承氣湯攻下，又有什么疑問呢！如果出汗雖然多，但仍然有發(fā)熱、惡寒，那么表證還存在；沒有潮熱，汗也不是手足不斷出汗的那種，怎么可以用承氣湯攻下呢？即便腹部脹滿嚴(yán)重、大便不通，也只可以用小承氣湯輕微調(diào)和，不要讓患者大量泄瀉。這是什么原因呢？脈象遲緩本來就不是必定要用攻下之法的脈象，即便里有結(jié)滯，又豈是大承氣湯所適宜的呢！

陽明病，出現(xiàn)潮熱，若大便略微干結(jié)，可給予大承氣湯；若大便不干結(jié)，則不可給予。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法是，少量給予小承氣湯，藥湯進(jìn)入腹中后，若有放屁現(xiàn)象，這表明有燥屎，才可以攻下。若沒有放屁，這只是大便開頭干結(jié)，后面必然稀溏，不可攻下，若攻下必然會(huì)導(dǎo)致腹部脹滿，不能進(jìn)食。若想喝水，喝水后會(huì)呃逆。如果之后又發(fā)熱，大便必然再次干結(jié)且量少，此時(shí)用小承氣湯調(diào)和即可。若服用小承氣湯后沒有放屁，千萬不可攻下。

【注釋】陽明病，出現(xiàn)潮熱且大便略微干結(jié)，可給予大承氣湯；大便不干結(jié)，就不可給予。如果六七天不大便，擔(dān)心有燥屎，判斷的方法是，少量給予小承氣湯，藥湯進(jìn)入腹中后，若有矢氣（放屁）排出穢氣，就說明有燥屎，才可以攻下。若沒有矢氣排出穢氣，這只是大便開頭干結(jié)，后面必然稀溏，說明還沒有完全干結(jié)，不可攻下。若攻下，必然會(huì)使寒邪乘虛上逆，導(dǎo)致腹部脹滿，不能進(jìn)食。若想喝水，喝水后會(huì)呃逆，這也是因?yàn)樘摵畾馍夏?，不能將水液運(yùn)化而下輸。如果之后潮熱不退，大便必然再次干結(jié)，但已經(jīng)經(jīng)過攻下之后，干結(jié)的大便量不多，只用小承氣湯調(diào)和就可以。所以凡是服用承氣湯后沒有矢氣的，千萬不可攻下。這是仲景告誡人們不可輕易攻下的意思。

【集注】方有執(zhí)說：這是按照潮熱、轉(zhuǎn)矢氣的先后順序詳細(xì)說明，以判斷適宜攻下的時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)矢氣，就是放屁。腹部脹滿，是用藥寒涼過度導(dǎo)致的。呃逆，也是寒邪傷胃所致。大便再次干結(jié)且量少，是因?yàn)橹貜?fù)攻下的緣故。最后一句是再次著重叮囑的意思。

喻昌說：如果腹中仍然沒有矢氣轉(zhuǎn)動(dòng)，那么不但用大承氣湯大錯(cuò)特錯(cuò)，即便用小承氣湯也是錯(cuò)誤的。

程知說：上一條說：表證將要解除，可以攻下里證。又說：表癥沒有解除，不可給予承氣湯。還說：可以給予小承氣湯，輕微調(diào)和胃氣，不要讓患者大量泄瀉。這條說：可以給予。又說：不可給予。還說：才可以攻下，不可攻下。又說：少量給予小承氣湯。又說：用小承氣湯調(diào)和，千萬不可攻下。反復(fù)斟酌，體現(xiàn)出慎重的態(tài)度。所以只有手足不斷出汗，大便干燥干結(jié)的，才用大承氣湯主治；像小承氣湯，仍然是輕微調(diào)和胃氣的方法。

汪琥說：有矢氣排出，就知道患者大便已經(jīng)干結(jié)，腸胃中燥熱嚴(yán)重，所以氣體不能向外宣散，而是不斷向下轉(zhuǎn)動(dòng)；沒有矢氣排出，說明腸胃中雖然有熱，但腸道還沒有干燥到一定程度，所以只是大便開頭干結(jié)，后面必然稀溏。

陽明病，出現(xiàn)胡言亂語、發(fā)潮熱，脈象滑且快的，用小承氣湯主治。于是給予一升小承氣湯，若服藥后腹中出現(xiàn)放屁現(xiàn)象，就再服一升；若沒有放屁，就不要再給服。到第二天又不大便，脈象反而變得微弱而澀滯，這是里氣虛弱的表現(xiàn)，治療比較困難，不可再給予承氣湯。

【注釋】陽明病，出現(xiàn)胡言亂語、潮熱，脈象滑且快，這是可以攻下的病癥和脈象。然而，如果沒有持續(xù)不斷出汗，以及小便頻數(shù)、大便干結(jié)燥硬等癥狀，就不可貿(mào)然攻下，應(yīng)該先給予一升小承氣湯試探。如果服藥后腹中放屁，就知道腸中的燥屎已經(jīng)干結(jié)，只是因?yàn)樗幜可俨荒芰⒓垂ハ拢懦龅闹皇鞘簹舛?！可以再服一升小承氣湯促使燥屎排出，自然能夠通便。如果沒有放屁，就不要再給服，等到第二天仍然不大便，診察脈象若還是滑且快，就可以再服?，F(xiàn)在脈象反而呈現(xiàn)微弱澀滯，這表明里氣虛弱，沒有足夠的氣力來推動(dòng)糟粕下行，所以治療困難，因此不可再給予承氣湯。

【集注】方有執(zhí)說：滑脈可用來判斷體內(nèi)有宿食，所以是大便干結(jié)的脈象。脈象快，說明里有熱。脈象微弱，表明陽氣不足，無法推動(dòng)氣血運(yùn)行。脈象澀滯，表明陰血不足，不能滋潤腸道以推送糟粕。所以說“陽氣微弱不可攻下，陰血虧虛不可攻下”，說的就是這種情況。

張璐說：這一條中脈象滑且快，有胡言亂語、潮熱癥狀，但沒有腹部堅(jiān)硬脹滿等實(shí)證，只適宜用小承氣湯攻下。攻下后脈象反而變得微弱澀滯，表明病情轉(zhuǎn)變?yōu)槔餁馓撊?，所以治療困難。