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辮陽明病脈癥并治全篇1－5（第1頁）

傷寒，經(jīng)過催吐或攻下后，病仍不解，出現(xiàn)五、六天甚至多達十幾天不大便，每天傍晚時分出現(xiàn)潮熱，不怕冷，自言自語如同見到鬼的樣子。如果病情嚴重，發(fā)作時會神志不清，雙手不自覺地循衣摸索床沿，驚恐不安，微微氣喘，兩眼直視。此時脈象弦的還有生機，脈象澀的則預(yù)后不良。如果病情較輕，僅僅出現(xiàn)發(fā)熱、譫語的，用大承氣湯主治，若服藥一次后大便通暢，就停止后續(xù)服藥。

【按語】趙嗣真說：《活人書》中講：弦脈屬陽，澀脈屬陰。陽病見到陽脈的能夠生存，然而在仲景的脈法里，弦脈和澀脈都屬陰而不屬陽，這難道不令人疑惑嗎？如今看本條原文中“脈弦者生”的“弦”字，應(yīng)當(dāng)是“滑”字。如果是“弦”字，弦脈是陰盛陽衰的脈象，怎么會有必定生存的道理呢？只有滑脈屬陽，才有生機?；}表示通暢，澀脈表示閉塞，大凡世間萬物的道理，都是通暢則生，閉塞則死。研讀上一條“脈象滑且快的，用小承氣湯主治，脈象微弱澀滯的，里氣虛弱難以治療”，就更能看出這里的錯誤。

【注釋】傷寒，經(jīng)過催吐或攻下后，津液已經(jīng)耗損，而表證仍未解除，邪氣因此傳入里，五、六天甚至多達十幾天不大便，每天傍晚時分出現(xiàn)潮熱，不怕冷，這表明表邪已經(jīng)全部解除，里熱逐漸加深，此時仍適宜用大承氣湯，蕩滌盡剩余的邪氣，以保存陰液，疾病自然能夠痊愈。如果拖延不及時攻下，就會發(fā)展到自言自語如同見到鬼的樣子。病情嚴重的，就會神志不清，雙手不自覺地循衣摸索床沿，驚恐不安，微微氣喘，兩眼直視，出現(xiàn)一切陽熱亢盛、陰液衰微，孤陽無所依附，神明被擾亂的征象。在這種情況下，只有通過診脈來判斷，脈象滑的表示里實，能夠承受攻下之法，尚有生機；脈象澀的表示里虛，難以承受攻下，預(yù)后不良。如果病情較輕，僅僅出現(xiàn)潮熱、譫語、不大便的癥狀，而沒有前面所說的神志昏亂等嚴重表現(xiàn)，適宜用大承氣湯攻下。若服藥一次后大便通暢，就停止后續(xù)服藥，這是擔(dān)心用藥過度。

【按語】循衣摸床是一種危險的癥狀。一種情況是陰氣尚未衰竭，還有治療的可能，比如太陽中風(fēng)，用火劫發(fā)汗導(dǎo)致病情逆變，出現(xiàn)捻衣摸床，小便通暢的能生存，不通暢的則死亡。另一種情況是陽熱至極可以攻下，比如陽明里熱形成實證，出現(xiàn)循衣摸床，脈象滑的能生存，脈象澀的則死亡。大致這種癥狀大多發(fā)生在發(fā)汗、催吐、攻下之后，陽氣大虛，精神失守?！秲?nèi)經(jīng)》說：四肢是諸陽之本。陽氣虛弱，所以四肢亂動，失去依靠，可以用獨參湯救治；出汗多的，用參芪湯；四肢厥冷的，用參附湯治療。這樣治愈的人不在少數(shù)，不能一概認為是陽極陰竭。

【集注】喻昌說：這一條講述的是譫語癥狀嚴重的情況。而在嚴重的情況中，又分為兩種，病情急劇的主死亡，病情稍輕的主生存，所以用大承氣湯攻下。

程知說：婁全善治療循衣摸床的病癥，常常通過補益的方法使其痊愈，這也是因為患者的脈象和癥狀顯示正氣不足。劉守真常常使用承氣湯治療熱病，其方法雖然源自仲景，但他對于病癥的辨別卻沒有如此詳盡，所以開啟了后人用藥魯莽的先例。又說：氣喘表示氣將要上脫，微微氣喘是因為邪氣在體內(nèi)壅實，但又不能暢快地大喘。神志不清、循衣摸床，是心臟將要衰竭；驚恐不安，是肝臟將要衰竭；微微氣喘，是肺臟將要衰竭；兩眼直視，是腎臟將要衰竭。這就是《內(nèi)經(jīng)》所說的三陰三陽、五臟六腑都受到病邪侵襲，營衛(wèi)氣血不能運行，臟腑氣機不通暢，所以脈象澀滯的會死亡。

汪琥說：每天傍晚時分出現(xiàn)潮熱，是因為腑中實熱干燥嚴重，所以在陽明經(jīng)氣旺盛的時候出現(xiàn)潮熱。獨語，就是譫語。病人自己說話稱為譫語，自言自語如同見到鬼的樣子，是陽明腑實導(dǎo)致的妄見妄聞，“劇者”表示病情更加嚴重。成無己注解道：熱邪嚴重，蒙蔽正氣，所以神志不清。循衣摸床，是陽熱偏盛，手部躁動不安。驚恐不安，是胃熱上沖胸膈，導(dǎo)致心神不寧。而且胃熱嚴重，氣上逆就會氣喘，兩眼直視說明邪氣侵犯到臟腑了。所以生死的關(guān)鍵，必須通過脈象來判斷。

陽明病，本來就自汗出，醫(yī)生又用發(fā)汗之法，病雖然大致好了，但仍稍有煩躁，感覺不舒服，這是因為大便必然干結(jié)。這是由于發(fā)汗太過，津液耗損，胃中干燥，所以導(dǎo)致大便干結(jié)。此時應(yīng)當(dāng)詢問患者每日小便的次數(shù)，如果原本每日小便三、四次，現(xiàn)在每日僅兩次，就可知大便不久就會排出。因為現(xiàn)在小便次數(shù)減少，津液應(yīng)當(dāng)會回到胃中，所以知道不久后大便必然會自行排出。

【注釋】陽明病，本來就應(yīng)該自汗出，醫(yī)生卻誤將其當(dāng)作風(fēng)邪，又用發(fā)汗之法。病雖然基本痊愈，但仍稍有煩躁，感覺不舒服，這是因為大便必然干結(jié)。然而患者沒有脹滿、疼痛等不適，是因為過度發(fā)汗導(dǎo)致津液耗損，胃中干燥，所以大便干結(jié)，本來就沒有宿食。此時就應(yīng)當(dāng)詢問患者每日小便的次數(shù)，如果原本一天小便三、四次，現(xiàn)在一天只小便兩次，就可以知道大便不久就會排出。因為小便次數(shù)減少，津液就會回到胃中，所以知道不久后大便必然會自行排出，不需要用藥。

【集注】方有執(zhí)說：水谷進入胃中，其中精微的部分成為津液，粗糙的部分形成渣滓。水谷精微滲出腸胃之外，清的部分成為津液，濁的部分向外形成汗，向下形成小便。所以汗和小便過多，都會損耗津液，因此形成大便的渣滓就會干燥硬結(jié)而難以排出。然而，大小便，是水谷分別運行的通道，此通彼就塞，此塞彼就通，小便排出減少，那么津液就會回到胃中，大便必然會濕潤而自行排出。

陽明病，自汗出，如果再發(fā)汗，且小便又自行通利，這是津液在體內(nèi)枯竭，雖然大便干結(jié)，但不可用攻下之法，應(yīng)當(dāng)?shù)鹊交颊咦约合胍獯蟊銜r，適宜用蜜煎導(dǎo)法來通便。另外，土瓜根以及豬膽汁，都可以作為導(dǎo)便的方法。

【注釋】這一條承接上一條，詳細闡述其含義，并說明治療方法。陽明病，自汗出，或者發(fā)汗后，小便又自行通利，這是津液在體內(nèi)枯竭，雖然大便干結(jié)，但沒有脹滿疼痛的痛苦，不可用攻下之法。應(yīng)當(dāng)?shù)却蛞夯氐轿钢?，患者自己想要解大便，?dāng)燥屎已經(jīng)到直腸，難以排出肛門的時候，就用蜜煎導(dǎo)法，潤滑肛門，滋潤燥屎，引導(dǎo)其順利排出?；蛘哂猛凉细鈾C，通利燥屎；或者用豬膽汁清熱潤燥，都可以作為導(dǎo)便的方法，根據(jù)情況選擇使用即可。

【集注】成無己說：津液在體內(nèi)枯竭，腸胃干燥，所以大便干結(jié)，這并非是熱邪結(jié)聚，所以不可攻下，適宜用潤藥從外部治療來引導(dǎo)大便排出。

張璐說：凡是多汗導(dǎo)致津液損傷，以及多次經(jīng)過發(fā)汗、攻下后病仍不解，或者尺部脈象遲弱，平素元氣虛弱的人，應(yīng)當(dāng)攻下卻不能攻下的情況，都適宜用導(dǎo)便之法。

程應(yīng)旄說：小便自行通利，說明津液沒有回到胃中，津液在體內(nèi)枯竭導(dǎo)致大便干結(jié)，所以患者自己想要解大便，只是苦于無法排出。必須有這種情況出現(xiàn)時，才可以使用外部導(dǎo)便之法，滋潤腸道，腸道滋潤后，水就會流向濕潤之處，津液自然會回到胃中，所以不但大便通暢，而且小便也會從體內(nèi)正常轉(zhuǎn)化。

蜜煎導(dǎo)方

取蜂蜜七合，將這一味藥放入銅器中，用小火煎熬，等到蜂蜜稍微凝結(jié)，類似飴糖的狀態(tài)時，攪拌它，不要讓它燒焦。等到可以做成丸的時候，雙手搓捻做成栓劑，使栓劑一頭尖銳，大小如手指，長約二寸。應(yīng)當(dāng)在蜂蜜熱的時候趕緊制作，冷了就會變硬。做好后將其插入肛門中，用手緊緊按住，等到想要大便的時候再取出。

《內(nèi)臺方》的做法是用蜂蜜五合，煎至凝結(jié)時，加入皂角末五錢，蘸取后搓捻做成栓劑，用豬膽汁或者油潤滑肛門后，將栓劑放入。

豬膽汁方

取一個大豬膽，擠出膽汁，加入少許經(jīng)過炮制的醋，混合后灌入肛門內(nèi)。大約一頓飯的時間，就會大便，排出宿食和穢惡之物，效果很好。

《內(nèi)臺方》不用醋，把小竹管插入豬膽開口處，留一端用油潤滑，插入肛門內(nèi)，用手擠壓豬膽，膽汁就會自行流入肛門內(nèi)。這個方法使用起來很方便。

土瓜根方（缺）

【按語】土瓜，就是俗稱的赤雹?！吨夂蠓健酚涊d治療大便不通，采集土瓜根，搗爛取汁，用竹筒吹入肛門內(nèi)。這與上面的豬膽汁方是同樣的道理?！秲?nèi)臺方》把土瓜根削成栓劑的形狀，放入肛門內(nèi)，這是錯誤的。因為蜜制的栓劑放入肛門能融化從而潤滑大便，而土瓜根不會融化，若削成栓劑使用，恐怕就違背了仲景制方的本意。

傷寒六七天，出現(xiàn)視物模糊不清，眼球轉(zhuǎn)動不靈活，既無明顯的表證，也無典型的里證，僅見大便困難，身體微微發(fā)熱，這屬于里實之證，應(yīng)當(dāng)迅速攻下，適宜用大承氣湯。

【注釋】少陰病，得病兩三天，出現(xiàn)口燥咽干，應(yīng)當(dāng)迅速攻下，適宜用大承氣湯。這是因為熱勢發(fā)展極為迅速，會消灼腎中陰水，使得津液無法上達咽喉，所以不必等到出現(xiàn)典型的可攻下之癥，就應(yīng)迅速攻下，通過瀉下邪熱，來拯救即將枯竭的腎水。若稍有遲緩，腎水就會干涸，陽氣必然無所依附，患者會出現(xiàn)躁擾昏冒，如同自焚般而死亡。視物模糊不清，但眼球轉(zhuǎn)動靈活的，屬于陰證；眼球轉(zhuǎn)動不靈活的，屬于陽癥。如今傷寒六七天，出現(xiàn)視物模糊不清，眼球轉(zhuǎn)動不靈活，這是腎水被胃中陽熱耗竭。腎水既然不能克制胃火，那么胃火就會上熏于目，致使眼珠朦朧，視物不清，這是熱邪內(nèi)結(jié)、神志昏蒙的逐漸發(fā)展，是危險的征兆。雖然在外沒有明顯的陽熱之證，僅有身體微微發(fā)熱，在內(nèi)沒有腹部脹滿疼痛，只是大便困難，這也屬于熱結(jié)里實，所以說“這屬于里實之證”。應(yīng)當(dāng)迅速用大承氣湯攻下，瀉去陽熱，救護陰液，以保全尚未枯竭的腎水?！熬Σ缓汀保傅氖茄矍蜣D(zhuǎn)動不靈活。

【集注】方有執(zhí)說：“了了”，如同“了了”，清晰明白的意思?！端貑枴氛f：陽明經(jīng)主肌肉，其經(jīng)脈夾鼻而行，聯(lián)絡(luò)于目?！鹅`樞》說：足陽明經(jīng)的正經(jīng)，向上循行至咽喉，出于口部，再環(huán)繞目系，與陽明經(jīng)會合。又說：足陽明經(jīng)的筋脈，其分支向上至頸部，夾口部兩側(cè)，會合于顴骨，向下結(jié)于鼻部，向上與太陽經(jīng)會合。太陽經(jīng)為目上瞼，陽明經(jīng)為目下瞼。所以從視物模糊不清、眼球轉(zhuǎn)動不靈活，可知是胃家實熱。之所以要迅速攻下，是因為任脈循行于面部進入目中，督脈向上連系于兩眼中央，各條經(jīng)脈都與目相連，人的精神也貫注于目，所以應(yīng)當(dāng)迅速攻下。

喻昌說：少陰病有三種急下之法來救護腎水：一是本經(jīng)腎水枯竭，二是肝木之邪劫奪腎水，三是脾土之邪侵犯腎水。陽明病也有三種急下之法來救護津液：一是出汗過多，津液外泄于體表；二是腹部脹滿，津液結(jié)聚于體內(nèi)；三是眼睛視物不清，津液干枯于中。綜合兩經(jīng)的攻下之法來觀察病情和生理機制，就如同置身于冰壺之中，飲用上池之水，清晰明了。

張錫駒說：陽熱之火亢盛至極，陰液之水即將枯竭，所以導(dǎo)致視物模糊不清，眼球轉(zhuǎn)動不靈活。迅速攻下，是為了抑制亢盛至極的陽熱之火，拯救即將枯竭的陰液之水。

魏荔彤說：陽明病有燥屎應(yīng)當(dāng)攻下，胃家實證應(yīng)當(dāng)攻下，都已詳細考察其脈象和癥狀。然而還有一種情況，表里都沒有其他明顯癥狀，僅從陽明胃經(jīng)所表現(xiàn)出的細微跡象，來體察病情。比如傷寒六七天，太陽經(jīng)證已罷，陽明經(jīng)證已成，患者眼睛昏暗模糊，如同隔著云霧般視物不清，這種癥狀就叫做“睛不和”。陽明熱盛，沿著經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)出昏蒙的征象，導(dǎo)致眼睛失去光澤，這表明內(nèi)熱熾盛而形成里實，其病機已經(jīng)顯現(xiàn)，再加上大便干結(jié)困難，身體微微發(fā)熱，那么胃家實熱就已確鑿無疑，所以說“這屬于里實之癥”，應(yīng)當(dāng)迅速攻下，適宜用大承氣湯。