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辮太陽病脈癥并治下篇1－4（第1頁）

經(jīng)過發(fā)汗或者攻下之后，疾病仍然沒有解除，反而出現(xiàn)煩躁的癥狀，此時用茯苓四逆湯主治。

【注釋】這一條又承接上條而言。先發(fā)汗后攻下，從治療法則來說并沒有錯誤，疾病本應(yīng)解除，但卻仍未解除，反而出現(xiàn)煩躁，這就需要與其他情況區(qū)別并確定治法。大概是因為發(fā)汗、攻下都過度了，導(dǎo)致表里都虛弱，陰寒太盛，陽氣被格拒，所以晝夜都出現(xiàn)這種煩躁不安的癥狀。應(yīng)當(dāng)用四逆湯，振奮陽氣以克制陰寒，再加上茯苓來抑制陰邪，佐以人參來扶助正氣，這樣陽氣得以增長，陰寒得以消減，正氣恢復(fù)，邪氣退卻，疾病自然解除，煩躁也會平息。大青龍湯證中，因不出汗而導(dǎo)致的煩躁，是還沒有經(jīng)過發(fā)汗、攻下時的煩躁，屬于實證；而這一條中疾病沒有解除所出現(xiàn)的煩躁，是在發(fā)汗、攻下之后的煩躁，屬于虛證。然而，脈象的浮緊與沉微，自然應(yīng)當(dāng)加以辨別，擔(dān)心醫(yī)者誤判，所以反復(fù)強調(diào)。

【集注】汪琥說：傷寒經(jīng)過發(fā)汗、攻下，煩躁應(yīng)當(dāng)停止，疾病也應(yīng)解除。但如果是陰寒過盛導(dǎo)致的煩躁，強行發(fā)汗，就會使表氣疏松而陽氣亡失；再進行攻下，就會使里氣虛弱而陰液耗損。衛(wèi)陽失去保護，營陰內(nèi)虛，邪氣仍然沒有解除，反而又生出煩躁，這也是虛煩虛躁，屬于假熱的征象。只適宜溫補，不應(yīng)當(dāng)再去驅(qū)散邪氣，所以用茯苓四逆湯主治。

茯苓四逆湯藥方

茯苓（六兩）、人參（一兩）、甘草（炙，二兩）、干姜（一兩半）、附子（生用，去皮，切成八片，一枚）

以上五味藥，加入五升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服七合，一天服三次。

【方解】對于表里的病癥，如果治療方法不當(dāng)，先是過度發(fā)汗，之后又過度攻下，或者攻下之后又過度發(fā)汗，一誤再誤，就會變成壞病。如果患者陽氣強盛并從陽化熱，就會轉(zhuǎn)屬三陽經(jīng)的病癥；如果陽氣衰弱并從寒化，就會歸屬于三陰經(jīng)的病癥。這兩條所提到的煩躁都屬于壞病。煩躁，雖然六經(jīng)病癥中都可能出現(xiàn)，但多見于太陽經(jīng)和少陰經(jīng)，因為太陽經(jīng)是真陰的標(biāo)象，少陰經(jīng)是真陽的根本。沒有經(jīng)過發(fā)汗、攻下而出現(xiàn)的煩躁，大多屬于陽證，其脈象實大，癥狀為發(fā)熱口渴，此時煩是因為陽盛，躁是因為陰虛。經(jīng)過發(fā)汗、攻下后出現(xiàn)的煩躁，大多屬于陰證，其脈象沉微，癥狀為出汗、四肢厥冷，此時煩是因為陽虛，躁是因為陰盛。先攻下后發(fā)汗，從治療法則來說是錯誤的，此時體表沒有高熱，體內(nèi)不嘔吐、不口渴，看似陰陽自行調(diào)和，而實際上是陽虛陰盛。所以虛陽在陽分?jǐn)_動，導(dǎo)致白天煩躁不能入睡；強盛的陰寒在陰分獨自主宰，所以夜間安靜；脈象沉微，這是真陽將要虛脫而出現(xiàn)的煩躁。使用干姜附子湯，振奮陽氣以與陰氣相配。干姜、附子，是陽中的陽藥，生用則藥力更為銳利，不加入甘草，藥力就更為猛烈，比四逆湯的藥力更峻猛，因為要救治陰陽相離的危急情況，所以應(yīng)當(dāng)迅速用藥。先發(fā)汗后攻下，從治療法則來說是正確的，但疾病仍然沒有解除，反而增加了晝夜煩躁的癥狀，這也是陰寒太盛格拒陽氣導(dǎo)致的煩躁，使用茯苓四逆湯，抑制陰寒以恢復(fù)陽氣。茯苓稟受天地太和之氣化育而成，能夠伐除水邪而不損傷陽氣，所以作為君藥；人參能在陽氣將絕之時生出元氣，在血脈將要斷絕之際通暢血脈，所以作為佐藥；人參配伍干姜、附子，補氣的同時能夠增益陽氣；干姜、附子配伍茯苓，補陽的同時能夠瀉除陰邪；再用甘草調(diào)和諸藥，相比四逆湯，藥性稍緩，因為陰陽相互格拒，所以用藥應(yīng)當(dāng)緩和。一方去掉甘草，一方加入人參、茯苓，緩急的區(qū)別就自然顯現(xiàn)出來，仲景用藥的精妙之處就體現(xiàn)在這里。

患太陽病，先用攻下之法而病未痊愈，于是又用發(fā)汗之法，因此導(dǎo)致表里都虛弱，患者因而出現(xiàn)頭目昏蒙的癥狀。頭目昏蒙的患者，若能出汗則可自行痊愈。之所以如此，是因為出汗后表氣調(diào)和。若發(fā)現(xiàn)里氣尚未調(diào)和，然后再用攻下之法。

【注釋】太陽經(jīng)表的病癥，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗卻未發(fā)汗，先用攻下之法而病不痊愈，接著又進行發(fā)汗，因此導(dǎo)致表里都虛弱，由于虛弱患者出現(xiàn)頭目昏蒙，這是必然的道理。所謂“冒家”，指的是所有因為疾病而出現(xiàn)昏蒙癥狀的患者。然而，“冒家”有的會出汗而自行痊愈，之所以這樣，并非表里都虛弱，而是邪氣與正氣都已衰弱，表里自然調(diào)和。能出汗而自愈，是表氣調(diào)和；能通過下利而自愈，是里氣調(diào)和。若發(fā)現(xiàn)里氣尚未調(diào)和，然后再用攻下之法，適宜用調(diào)胃承氣湯來調(diào)和。由此推論，若發(fā)現(xiàn)表氣尚未調(diào)和，然后再用發(fā)汗之法，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來調(diào)和，這層意思雖未明說，但不言而喻。

【集注】程知說：“冒”是指神識不清楚，好像有東西蒙蔽一樣。能夠出汗，表氣調(diào)和則邪氣解除。表氣調(diào)和而里氣未和，然后再用攻下之法，要明白不能因為患者頭目昏蒙就認(rèn)為是邪氣入里，從而導(dǎo)致錯誤地使用攻下之法，也不能因為頭目昏蒙就認(rèn)為表證未解，又錯誤地使用發(fā)汗之法。

汪琥說：“得里未和”中的“里”字，諸多注釋都指大小便而言。我私下認(rèn)為，經(jīng)文中既然說“然后下之”，這專門是指大便而言，如果是通利小便，就不會說“下”了。其中的含義不用分辨就自然清楚。

凡是疾病，無論是采用發(fā)汗、催吐、攻下的治法，還是出現(xiàn)失血、喪失津液的情況，如果人體陰陽能夠自行調(diào)和，疾病必定會自行痊愈。

【注釋】這里所說的“凡病”，指的是不管是中風(fēng)、傷寒等所有的病癥。若采用發(fā)汗、催吐、攻下之法，或者出現(xiàn)失血、津液損耗的情況，只要施治得當(dāng)，疾病自然會痊愈。即便治療方法不太恰當(dāng)，雖然疾病不見好轉(zhuǎn)，但也不至于發(fā)展成各種嚴(yán)重的變癥，此時邪氣與正氣都有所衰弱，可不進行特殊治療，只需安靜等待，診察發(fā)現(xiàn)陰陽能夠自行調(diào)和，疾病必然能夠自愈。

【集注】方有執(zhí)說：這里的陰陽是就脈象而言，而大小便的情況也包含在其中。陰陽二者調(diào)和，那么氣血就不會相互爭勝，所以可以確定疾病能夠自愈。

程知說：脈象以左右三部均勻平穩(wěn)為無病。所以在發(fā)汗、催吐、攻下之后，陰陽調(diào)和的，疾病必然會自愈，不需要過度治療。

問：有的疾病會出現(xiàn)先寒戰(zhàn)而后出汗，從而使疾病得以解除，這是為什么呢？

答：脈象浮緊，按之反而呈現(xiàn)芤象，這表明人體本就虛弱，所以會出現(xiàn)寒戰(zhàn)而后出汗的情況。因為這個人本身虛弱，所以會發(fā)生寒戰(zhàn)，又因為脈象浮，說明病在表，所以應(yīng)當(dāng)通過出汗使疾病解除。如果脈象浮數(shù)，按之不芤，說明這個人本身不虛，若疾病想要自行解除，只需出汗即可，不會發(fā)生寒戰(zhàn)。

問：有的疾病沒有經(jīng)過寒戰(zhàn)就出汗而使疾病解除，這是為什么呢？