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辮厥陰病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

桂枝（三兩）

芍藥（三兩）

細辛（三兩）

通草（二兩）

甘草（炙，二兩）

大棗（掰開，二十五枚）

將上述七味藥，加入八升水，煎煮至剩下三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服用三次。

當歸四逆加吳茱萸生姜湯方

在前方內，加吳茱萸（半升）

生姜（三兩）

將上述九味藥，用六升水與六升清酒混合，煎煮至剩下五升，去掉藥渣，趁熱分五次服下。另有一方，是用水和酒各四升。

【方解】大凡厥陰經病癥，必然脈象細且手足厥冷。因為厥陰經為三陰經之盡頭，陰盡則陽生，若受到外邪侵襲，那么陰陽之氣就不能順利交接，所以脈象細且手足厥冷。然而，相火寄居于厥陰肝臟之中，經脈雖寒但肝臟本身不寒，所以起初手足厥冷的，之后必然發(fā)熱。因此，傷寒病初起，見到手足厥冷、脈象細弱幾乎消失的情況，都不能立刻認定為虛寒癥而使用干姜、附子。這個方劑選取桂枝湯，以當歸為君藥，是因為厥陰經主肝，而肝為藏血之臟；佐以細辛，其味極辛，能夠通達三陰經，在外溫通經絡，在內溫暖臟腑；通草其性極為通利，能夠通利關節(jié)，在內通利孔竅，在外通利營血；加倍使用大棗，這就是建中湯加飴糖用甘緩之法；減去生姜，是擔心其辛味太過而迅速發(fā)散。肝之志為苦急，肝之神喜條達疏散，甘味與辛味并用，那么肝的情志就能順遂，神氣也能愉悅。只要厥陰經的神志順遂愉悅，就不會出現脈象細而不出，手足不溫暖的情況。不需要人參、茯苓之類的補藥，也不用干姜、附子之類的峻猛藥物，這是因為厥陰經的厥逆與太陰經、少陰經的治療方法不同。如果患者體內有長期積寒，不是辛溫甘緩之類的藥物所能兼顧治療的，那就加用吳茱萸、生姜的辛熱之品，再用酒煎煮，輔助細辛直接通達厥陰肝臟，迅速驅散內外的寒邪，這又是救治厥陰經內外皆受寒邪損傷的方法。

患者手足厥冷，自述：“我沒有結胸癥狀，只是小腹脹滿，按壓時疼痛”，這是寒邪冷結在膀胱關元部位。

【注釋】這是對上一條內容詳細闡述其癥狀。經典說：“第六日厥陰經受邪?！必赎幗洯h(huán)繞陰器，聯(lián)絡肝臟，所以會出現煩悶脹滿、陰囊攣縮。邪氣傳至少陰經，如果患者本身有熱，必然從陽化熱，就會出現煩躁口渴、小腹脹滿且陰囊攣縮，這是四逆散、承氣湯的適應證；如果患者本身有寒，必然從陰化寒，就會出現手足厥冷、小腹脹滿且陰囊攣縮，這是當歸四逆加吳茱萸湯的適應證?，F在患者手足厥冷，自述沒有結胸，這就是說大腹不脹滿，只是小腹脹滿，按壓時疼痛。在傷寒論中有小腹脹滿，按壓疼痛，小便通暢的，是血結于膀胱的病癥；小便不通暢的，是水結于膀胱的病癥；手足發(fā)熱，小便赤黃澀痛的，是熱結于膀胱的病癥。而這里手足冷，小便頻數且色白，可知是寒邪冷結于膀胱的病癥。

【集注】成無己說：手足厥冷，沒有結胸癥狀，說明沒有熱邪。小腹脹滿，按壓疼痛，是下焦寒邪冷結。

程知說：陽邪結聚在上焦，陰邪結聚在下焦。手足厥冷，小腹脹滿，按壓疼痛，由此可知是陰邪在下焦結聚，此時應當用溫法、艾灸法。關元是穴位名稱，在臍下三寸，是陰氣極盛的位置，是足三陰經與任脈的交會處，也是膀胱所在之處。

程應旄說：出現手足厥冷，雖然沒有結胸，但小腹脹滿堅實疼痛，似乎可以攻下。然而下焦的結聚多為寒邪，不像上焦的結聚多為熱邪。況且手足厥冷，上焦不結聚，只是結聚在膀胱關元的部位，所以說是寒邪冷結。

凡是出現厥癥的，都是因為陰陽之氣不能順利交接，就形成了厥癥；所謂厥癥，就是手足逆冷。各種出現四肢逆冷的厥癥，不可使用攻下之法，體虛之人出現厥癥也是如此。

【注釋】這是詳細說明各種導致厥癥的原因，務必不可使用攻下之法。厥證雖然在各陰經病癥中都可能出現，但主要與厥陰經相關，所以厥陰經一旦發(fā)病，無論寒熱，都會出現厥證，如果沒有厥證，那就不是厥陰經病癥。太陰經寒邪較輕微，所以手足溫暖而沒有厥冷；少陰經寒邪嚴重，所以只有寒厥而沒有熱厥；厥陰經陰氣盛極而陽氣初生，所以寒厥和熱厥都可能出現。凡是厥證，指的是陰陽寒熱不同類型的厥證。陰陽之氣不能順利交接，是說陰陽二氣不能順暢地交接流通，不能順暢交接流通，那么陽氣獨自為陽而表現為熱，陰氣獨自為陰而表現為寒，這就形成了厥證。厥癥的癥狀，就是手足逆冷。各種四肢逆冷的厥癥，是說各種病癥出現四肢逆冷厥冷的情況。既然厥證陰陽之氣已經不能順利交接流通，務必不可使用攻下之法，體虛之人出現厥癥，更是不可攻下，所以說：體虛之人也是如此。

【集注】成無己說：手的三陰經與三陽經，在手指處交接；足的三陰經與三陽經，在腳趾處交接。陽氣向內陷入，不能與陰氣順利交接，所以手足會出現厥冷。

喻昌說：對于厥陰經病癥，仲景總體上都不主張攻下，無非是希望邪氣能還于表，使陰證從陽而解。這里只是列舉最不可攻下的兩種情況，以嚴格告誡。

傷寒病五六天，不大便（此處“結胸”疑為“大便”之誤），腹部柔軟，脈象虛弱，又出現手足厥冷的，不可用攻下之法，這是因為陰血虧虛，若用攻下之法，會導致死亡。

【按語】“結胸”二字，應當是“大便”二字。沒有結胸癥狀，腹部柔軟，脈象虛弱，又出現手足厥冷，都沒有可以攻下的道理，然而卻強調不可攻下，這是針對什么而言呢？

【注釋】這是承接上一條，進一步詳細闡述不可使用攻下之法的原因。傷寒病發(fā)展到五六天，此時邪氣傳至厥陰經。出現不大便的情況，乍一看似乎可以采用攻下之法。然而，若患者腹部柔軟、脈象虛弱，并且又伴有手足厥冷，這是由于陰血損耗虧虛，從而引發(fā)虛性煩躁，這種情況下就更不能使用攻下之法了。如果誤用攻下之法，就會犯下使虛證更虛的錯誤，進而導致患者死亡。患重病之后、發(fā)汗過度之后，以及產婦、平素陰血虧虛的人，這類人群中常常會出現這種病癥。

【集注】張璐說：傷寒病五六天，邪氣傳入厥陰經，熱邪似乎已經深入?，F在脈象虛弱又出現手足厥冷，就不能與熱邪深入應當攻下的情況相提并論。因為陰血虧虛、津液耗傷，導致大便干結，擔心人們誤把五六天熱邪傳入陽明經的燥結癥狀與此混淆，所以有不可攻下的告誡。脈象虛弱、腹部柔軟，可知體內外都沒有實熱，手足厥冷表明陰氣主事，此時就應當按照陰血虧虛的病癥來治療。如果患者陰血比陽氣更虧虛，或者陰分中稍微夾雜陽邪，不能耐受辛熱藥物，那就又屬于當歸四逆湯的適應癥了。