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肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥并治第七1－1（第1頁）

有人問：熱在上焦，因咳嗽而導致肺痿，肺痿這種病，是怎么得的呢？老師說：有的是因為出汗過多，有的是因為嘔吐，有的是因為消渴病而小便頻數(shù)，有的是因為大便困難，又用峻猛的藥物攻下導致泄瀉，反復耗損津液，所以才會得肺痿。又問：寸口脈象數(shù)，病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，這是為什么呢？老師說：這是得了肺痿病。如果口中感覺辟辟干燥，咳嗽時胸中隱隱作痛，脈象反而滑數(shù)，這就是肺癰，會咳嗽吐出膿血。

【注釋】熱在上焦，如果不咳嗽，就不會得肺痿病，因為熱病引發(fā)咳嗽，就會導致肺痿。肺熱導致肺痿的原因不止一種，有的是因為出汗過多，有的是因為嘔吐，有的是因為消渴病而小便頻繁，有的是因為大便困難，又用峻猛的藥物攻下導致泄瀉，反復耗損津液，所以使得肺熱而肺葉干枯痿弱。肺熱葉焦，肺的清肅功能失常，水液精微不能正常布散，脾氣雖然能運化水谷精微，但精液向上輸送到肺后，肺不但不能滋養(yǎng)自身的干枯，也不能將津液向內(nèi)布散到臟腑，向外輸送到皮毛。那些精液停留在胸中，被熱邪煎熬，變成涎沫，侵犯肺臟引發(fā)咳嗽，不斷地唾出涎沫，因此干枯的地方愈發(fā)干枯，唾涎沫的情況愈發(fā)嚴重，肺痿病就形成了。如果口中感覺辟辟干燥，不吐出濁唾涎沫，每次咳嗽時胸中就隱隱作痛，脈象數(shù)而滑，并非數(shù)而虛，那么就不是肺痿而是肺癰，時間久了癰腫化膿破潰，就不會唾涎沫，而必然會咳嗽吐出膿血。

【集注】周揚俊說：喻昌說：行走幾步，氣息就喘鳴，連續(xù)沖擊，痰液才有所反應?！督饏T要略》的治法，貴在領(lǐng)會其精妙的意旨，大致是要慢慢調(diào)理，滋生胃中的津液，潤肺燥，降逆氣，散開積聚的痰液，停止吐出濁唾，補充真氣，以疏通肺的細小管道，消散火熱，以恢復肺的清肅功能，就像半身痿廢以及手足痿軟無力的病癥，治療方法得當，也能夠恢復。而肺就在胸中，與呼吸密切相關(guān)，難道能不努力治療嗎？肺癰屬于有形的瘀血病癥，瘀血凝結(jié)適宜迅速攻下；肺痿屬于無形的氣分病癥，氣受傷適宜慢慢調(diào)理。所以肺癰是實證，誤按肺痿來治療，這是使實證更實；肺痿是虛證，誤按肺癰來治療，這是使虛證更虛。這就是辨證用藥的大致原則。然而兩手寸口的脈象，原本是手太陰肺經(jīng)的脈象，這里說的寸口脈數(shù)、滑數(shù)、數(shù)實、數(shù)虛，都是指左右手三部脈而言，并非像氣口只主右手關(guān)脈的上部。病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，一會兒就吐滿一地的，這是肺痿，說的是咳嗽但口中不干燥。如果咳嗽時口中辟辟干燥，那么就是肺已經(jīng)形成癰腫，火熱之毒表現(xiàn)在口中，咳嗽聲音上下震動，觸動癰腫，胸中就會隱隱作痛，其脈象必然呈現(xiàn)滑數(shù)有力，這正是邪氣正強盛的征象。通過數(shù)虛、數(shù)實的脈象來區(qū)分肺痿和肺癰，由此可知肺痿應當用補法，肺癰應當用瀉法。又說：剛見到久咳的病癥，首先要預防這兩種病癥，肺癰是由于五臟積聚的火邪，與胃中停蓄的熱邪，向上侵犯肺臟，肺受到火熱的熏灼，血液因此凝結(jié)，痰液將其包裹，于是形成小的癰腫。所結(jié)成的癰腫逐漸長大，那么肺就日益脹滿，肋骨日益高聳，以至于咳嗽頻繁，痰濁像膠一樣黏稠，發(fā)熱畏寒，傍晚時尤其嚴重，面紅鼻燥，胸部皮膚粗糙。一開始就能辨別其脈象和癥狀，屬于表證還是里證，極力采用開提攻下的方法，沒有不能治愈的。等到血液化為膿，肺葉朽壞，大量吐出，才認識到這種病癥，十有八九難以救治，感嘆也來不及了。

沈明宗說：這是對肺痿和肺癰的辨別。心位居在上焦，腎水不足，心火克制肺金，這就是熱在上焦，肺陰日益消耗，氣逆就會咳嗽，所以導致肺痿。然而《金匱要略》明確了最初發(fā)病的原因，有的是因為病后陰虛，出汗過多損傷津液，嘔吐?lián)p傷津液，消渴病導致血虛津液枯竭；有的是因為小便頻數(shù)而損傷陰氣；有的是因為大便困難，反而用峻猛的藥物攻下導致泄瀉而再次耗損津液，以至于肺金干燥，虛熱熏蒸，所以寸口脈象數(shù)，病人咳嗽，氣弱不振，津液不能布散，化為濁唾涎沫，從而形成肺痿。如果口中辟辟干燥，咳嗽時胸中隱隱作痛，這是風寒侵入肺中，凝滯營血形成癰腫，所以脈象滑數(shù)，咳嗽吐出膿血。因為無形的虛熱導致肺痿，所以脈象數(shù)而虛；因為有形的氣血凝滯形成肺癰，所以脈象數(shù)而實。這表明肺癰屬實，肺痿屬虛。

脈象數(shù)而虛的是肺痿，脈象數(shù)而實的是肺癰。

【注釋】這是對上一條肺痿、肺癰脈象的詳細說明。肺痿是由于熱邪耗損津液所致，屬于虛邪，所以脈象數(shù)而虛；肺癰是由于熱毒蓄積結(jié)聚所致，屬于實邪，所以脈象數(shù)而實。

【集注】李彣說：潘碩甫說：肺痿與肺癰，都是熱在上焦，它們的脈象都數(shù)，都有咳嗽，都耗損津液，沒有不同之處。但肺痿屬于肺氣虛而津液耗損，雖然有熱也不劇烈，所以不至于干燥枯竭，雖然咳嗽但口中有濁唾涎沫，所以脈象雖然數(shù)但表現(xiàn)為虛象。肺癰則是氣壅塞、血凝結(jié)，邪氣強盛且熱勢劇烈，所以津液耗損后更加覺得干燥枯竭，口中辟辟干燥，咳嗽時胸中隱痛，津液已經(jīng)干涸，脈象本應澀滯反而滑數(shù)，是因為蓄積的熱邪腐蝕成膿，所以脈象數(shù)而實。

尤怡說：痿，就是枯萎，如同草木枯萎而不繁茂，是因為津液耗亡而肺臟焦枯。癰，就是壅塞，如同土地壅塞而不通暢，是因為熱邪聚集而肺臟壅滯。所以它們的脈象有虛實的不同，但數(shù)脈這一點是相同的。

有人問：病人咳嗽氣逆，診脈時如何知道這是肺癰呢？病人應當有膿血吐出，吐出膿血就會死亡，這種病的脈象是什么樣的呢？老師說：寸口脈象浮而數(shù)，浮表示感受風邪，數(shù)表示有熱邪；浮會導致出汗，數(shù)會導致惡寒。風邪侵犯衛(wèi)氣，呼氣不順暢；熱邪影響營血，吸氣不順暢。風邪損傷皮毛，熱邪損傷血脈。風邪留舍在肺，病人就會咳嗽，口干，氣喘胸滿，咽喉干燥但不口渴，時常唾出濁沫，時常怕冷寒戰(zhàn)。熱邪所經(jīng)過之處，血液因此凝滯，蓄積結(jié)成癰膿，吐出的像米粥一樣。在病癥剛開始萌芽時還可以救治，膿成之后就會死亡。

【按語】“肺癰”之上，應當有“肺痿”二字，不然本文論述肺痿的意義就沒有著落，肯定是有脫漏缺失的內(nèi)容?！懊}微”的三個“微”字，應當是三個“浮”字，“微”字在文氣上不連貫，肯定是傳抄時的錯誤。

【注釋】咳嗽氣逆的病人，如何知道是肺痿還是肺癰呢？咳嗽而不口渴，吐出濁唾涎沫，脈象數(shù)而虛，通過這樣的脈象和癥狀就知道是肺痿?？谥懈稍铮刂须[痛，脈象數(shù)而實，通過這樣的脈象和癥狀就知道是肺癰。至于導致發(fā)病的原因，肺痿前面已經(jīng)說過，而肺癰的病因還沒有提及，所以又詳細闡述了導致發(fā)熱進而引發(fā)肺痿和肺癰的原因。寸口是肺經(jīng)所過之處，肺的正常脈象應當是浮澀而短，現(xiàn)在脈象浮而數(shù)，因此知道浮表示感受風邪，數(shù)表示有熱邪，剛開始發(fā)病時風熱在體表侵犯皮毛，那么營衛(wèi)就會受到邪氣侵襲，所以會出汗并且惡寒。病發(fā)展到后期，風熱向內(nèi)留舍在肺，那么營衛(wèi)就會分別出現(xiàn)病癥。得肺痿病的，屬于風熱損傷衛(wèi)氣，氣分有津液而無血液，津液變得渾濁，所以其癥狀是咳嗽但不吐出膿血，只吐出濁涎沫。得肺癰病的，屬于風熱損傷營血，血分有血液而無津液，血液因此凝結(jié)蓄積，所以其癥狀是咳嗽但不唾涎沫，而是吐出像米粥一樣的膿血。發(fā)熱出汗、惡寒惡風、咳嗽氣喘胸滿、咽喉干燥不口渴、呼氣不順暢、吸氣不順暢，這些是肺痿和肺癰都會出現(xiàn)的必然癥狀。呼氣不順暢、吸氣不順暢，是說呼吸急促，出氣和吸氣都困難，并非完全不能呼吸。病癥剛開始萌芽時還可以救治，是說肺臟損傷還比較輕微，膿成之后就會死亡，是說肺臟已經(jīng)損壞。這是告誡人們要盡早治療，并且專門針對肺癰反復強調(diào)這一點。

肺癰，氣喘不能平臥，用葶藶大棗瀉肺湯治療。

【注釋】這是承接上一條，來說明要及時治療的意義。肺癰，是指口中辟辟干燥，胸中隱隱作痛，脈象數(shù)實。如果再加上氣喘不能平臥，這表明邪氣在肺中壅塞非常嚴重，所以用葶藶大棗瀉肺湯，該藥大苦大寒，能峻猛瀉除肺中的邪氣，恐怕稍有拖延，膿成之后就會死亡。

葶藶大棗瀉肺湯方劑：

葶藶（炒至黃色，搗成如彈子大小的藥丸）

大棗（十二枚）

先用水三升，煮大棗，煮至剩下二升，去掉大棗，加入葶藶，再煮至剩下一升，一次服完。

【集解】趙良說：這是治療肺癰非常關(guān)鍵的方劑。肺中產(chǎn)生癰腫，怎能不瀉呢？恐怕時間久了癰膿已經(jīng)形成，再瀉就沒有益處了。時間久了肺氣已經(jīng)虛弱，瀉下反而會損傷肺氣，趁著瘀血凝結(jié)而膿還未形成，應當趕緊用瀉下的方法來消除病邪，況且病人氣喘不能平臥，病情不也很嚴重了嗎？

肺癰患者，胸部脹滿，全身及面目浮腫，鼻塞且流清涕，嗅覺失靈，聞不到香臭及酸辛等氣味，咳嗽氣逆上沖，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，用葶藶大棗瀉肺湯治療。（方劑見上文）

【注釋】此條承接上條，進一步詳細闡述癥狀，以表明治法相同。肺癰患者，胸部脹滿，咳嗽氣逆上沖，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，全身及面目浮腫，鼻塞流清涕，嗅覺喪失，相較于氣喘不能平臥的癥狀，病情似乎更為嚴重。同樣使用葶藶大棗瀉肺湯，是因為此時癰膿尚未形成。

咳嗽且胸部脹滿，畏寒寒戰(zhàn)，脈象數(shù)，咽干但不口渴，時常吐出有腥臭味的濁唾，時間久了吐出如米粥般的膿液，這就是肺癰，用桔梗湯治療。

【注釋】咳嗽且胸部脹滿，畏寒寒戰(zhàn)，脈象數(shù)，咽干但不口渴，時常吐出有腥臭味的濁唾，時間久了吐出如米粥般的膿液，這些是肺癰的癥狀。肺癰尚未成膿時，屬于實邪，所以用葶藶之類的方劑瀉下；如今癰已破潰之后，屬于虛邪，所以用桔梗的苦味、甘草的甘味，來解除肺中的毒邪，排出癰膿。這是治療已經(jīng)形成的肺癰，癥狀較輕且不至于死亡者的方法。

【集注】高世栻說：吐出如米粥樣的也是膿液，為什么上文說膿成則死呢？如果說像米粥樣的不是膿，上文既然說“蓄積結(jié)成癰膿，吐出如米粥”；這里又說“吐出如米粥般的膿液”，既然已經(jīng)吐出膿液了，怎么會有剛開始萌芽和膿已形成的區(qū)別呢？我認為：上文先是咳嗽氣逆，呼吸不利，之后血脈凝滯形成癰膿，陰陽血氣都受到損傷，所以膿成則死。而上一節(jié)說肺癰導致氣機不利，這一節(jié)說肺癰導致經(jīng)絡不和，病在陽氣者不損傷陰氣，病在血脈者不損傷陽氣，所以可以治療。如果僅僅用“剛開始萌芽可救治，膿成則死”這兩句話來概括，這是以言辭妨害對文意的理解，怎么可以呢？

桔梗湯方：

桔梗（一兩）

甘草（二兩）

以上兩味藥，加水三升，煮至剩下一升，分兩次溫服，服后會吐出膿血。