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辮太陽病脈癥并治中篇1－9（第1頁）

本來因為過早攻下，所以導(dǎo)致胃脘部痞塞，于是給予瀉心湯治療。但痞塞的癥狀沒有解除，患者出現(xiàn)口渴、口燥心煩，小便不利的情況，此時應(yīng)當(dāng)用五苓散主治。

【注釋】本來是因為過早使用攻下之法，所以形成胃脘部痞塞。如果是熱邪結(jié)聚成實導(dǎo)致的痞癥，就適宜用大黃黃連瀉心湯，這是寒下攻邪的方法；如果是外寒內(nèi)熱導(dǎo)致的痞癥，就適宜用附子瀉心湯，這是溫下攻邪的方法；如果是虛熱兼有水氣導(dǎo)致的痞癥，就適宜用生姜瀉心湯，這是消散水飲的方法；如果是虛熱且伴有嘔吐的痞癥，就適宜用半夏瀉心湯，這是降逆止嘔的方法；如果是虛熱更甚導(dǎo)致的痞證，就適宜用甘草瀉心湯，這是緩和急迫的方法。現(xiàn)在根據(jù)各種瀉心湯的適應(yīng)證，仔細辨證后選用，然而痞證卻沒有解除，那就應(yīng)當(dāng)進一步觀察患者。如果患者口渴、口燥、心煩、小便不利，這并非是辨證不準(zhǔn)確，也不是藥力不夠。而是因為水飲在體內(nèi)蓄積，津液不能正常運行，所以痞癥沒有解除。適宜用五苓散，使水飲從外發(fā)散、從內(nèi)通利，汗出且小便通暢，病癥就會痊愈，由此可以類推其他類似情況。

【集注】方有執(zhí)說：用瀉心湯治療痞證而痞證不解除，由此可知這不是氣聚導(dǎo)致的痞證?；颊呖诳省⒖谠?、心煩、小便不利，是因為津液澀滯不能運行，水飲潛伏凝結(jié)。五苓散能夠通利水道、滋生津液，津液生成則口渴心煩癥狀停止，水液通利則痞證自然消除，所以這又是消除痞滿的一種方法。

程應(yīng)旄說：各種瀉心湯，對于開散郁結(jié)、清蕩邪熱、補益虛損，可以說已經(jīng)很完備了。然而這些治法主要針對上、中二焦，也有痞證在上焦但治療卻針對下焦的情況，這就需要采用不同的治法。雖然痞證的起因相同，但如果患者口渴、煩躁、小便不利，就可知是攻下之后胃氣虛弱，導(dǎo)致水飲在體內(nèi)蓄積，津液不能運行，痞證沒有出路，并非熱邪結(jié)聚。用五苓散主治，可使水飲之濁陰從下焦排出，那么在上焦的清陽自然就不會受到阻滯。況且五苓散能夠宣通氣化，兼以祛除表里之邪，使病邪不通過瀉心的方式，而是通過膀胱排出，這又是一種治法。

傷寒患者服用湯藥后，腹瀉不止，胃脘部痞塞堅硬，服用瀉心湯后，又用其他藥物攻下，腹瀉仍然不止，醫(yī)生給予理中湯，腹瀉反而更加嚴(yán)重。理中湯，是調(diào)理中焦的。而此腹瀉病在下焦，應(yīng)當(dāng)用赤石脂禹余糧湯主治；如果腹瀉還是不止，就應(yīng)當(dāng)通利小便。

【注釋】傷寒患者服用湯藥后，腹瀉不止，胃脘部痞塞堅硬，這是誤下導(dǎo)致的。腹瀉且痞塞堅硬，這屬于虛痞，服用瀉心湯本來是符合治法的。但痞癥沒有痊愈，又用其他藥物攻下，痞癥雖然消除但腹瀉不止，醫(yī)生給予理中湯溫里，腹瀉卻更加嚴(yán)重。醫(yī)生不知道理中湯是調(diào)理中焦的，而此腹瀉病在下焦，屬于滑脫不禁。所以應(yīng)當(dāng)用赤石脂禹余糧湯，以澀腸固脫，腹瀉就可以停止。如果腹瀉停止后又復(fù)發(fā)，那就應(yīng)當(dāng)審察患者小便是否通利。如果小便通利，應(yīng)當(dāng)佐以溫補的藥物以達到完全治愈的效果；如果小便不利，這是水液沒有出路，長期固澀，所以腹瀉再次不止。這種情況下就應(yīng)當(dāng)通利小便，使水道通暢，腹瀉自然就會停止。

【集注】鄭重光說：“湯”，有蕩滌之意，也就是瀉下的藥物。誤下導(dǎo)致腹瀉不止，胃脘部痞塞堅硬，服用瀉心湯是符合治法的。但又用其他藥物攻下，一誤再誤，此時用理中湯開散痞結(jié)、止住腹瀉，原本并非過錯，但腹瀉反而加重，是因為多次攻下?lián)p傷腎臟，下焦失去固攝。所以用赤石脂、禹余糧來固澀腸道虛損、收斂滑脫，若腹瀉仍然不止，就應(yīng)當(dāng)通利小便。因為膀胱是腎的腑，腎主司二便，開竅于前后二陰，通利小便，可使臟腑各司其職，這樣水谷分清，腹瀉自然就會停止。

赤石脂禹余糧湯方

赤石脂一斤（打碎）、太乙禹余糧一斤（打碎）

以上兩味藥，加水六升，煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。

【方解】柯琴說：甘草、干姜、人參、白術(shù)，可以補益中焦脾胃元氣的虛弱，但卻不足以固攝下焦脂膏的滑脫。這種腹瀉病在下焦，不能用理中湯來取得療效。然而大腸不能固攝，根源仍在于胃；肛門不能緊閉，根源仍在于脾。這兩味藥都是土的精氣所凝結(jié)而成，能夠充實胃氣、澀腸止瀉。之所以急于治療下焦的標(biāo)癥，實際上是為了培補中焦的根本。總之，這種病癥是土虛而非火虛，所以不適合用干姜、附子。如果小便不利且濕邪嚴(yán)重，腹瀉又不止，那么就應(yīng)當(dāng)通利小便。

傷寒病，經(jīng)過發(fā)汗，或催吐，或攻下，病邪解除之后，出現(xiàn)胃脘部痞塞堅硬，噯氣持續(xù)不停止的癥狀，應(yīng)當(dāng)用旋復(fù)代赭石湯主治。

【注釋】傷寒病，經(jīng)過發(fā)汗、催吐或攻下，病邪解除之后，假設(shè)表里之邪都已清除，那么自然會胃氣得和，想要進食，疾病也就痊愈了。如今邪氣雖然解除，但胃脘部痞塞堅硬，這是胃氣虛弱而致氣機郁結(jié)。噯氣持續(xù)不停止，是胃氣上逆的表現(xiàn)。然而治療痞癥的方法，不出各種瀉心湯的范疇。所以在生姜瀉心湯的方劑中，去掉黃芩、黃連、干姜，因為病邪解除后已無寒熱之邪。加入旋復(fù)花和代赭石，是用來補養(yǎng)正氣、宣暢氣機、滌除水飲、重鎮(zhèn)降逆的。

【集注】方有執(zhí)說：“解”，指的是主要的邪氣已經(jīng)消散。胃脘部痞塞堅硬，噯氣持續(xù)不停止，是正氣尚未恢復(fù)，胃氣仍然虛弱，并且水飲潛伏上逆所致。所以用旋復(fù)代赭石湯，來調(diào)養(yǎng)正氣并驅(qū)散殘留的邪氣。

喻昌說：此條大意重點在于噯氣持續(xù)不停止這一癥狀上。既然已經(jīng)有胃脘部痞塞堅硬，再加上噯氣持續(xù)不停止，那么胃氣向上逆行，完全不能下行，只有上升沒有下降。這就如同琴弦斷絕，聲音嘶??；脾胃衰敗，出現(xiàn)呃逆聲。所以用代赭石帶領(lǐng)人參下行，以鎮(zhèn)安上逆的氣機。

汪琥說：這里的噯氣，與之前生姜瀉心湯證中的干噫不同，這里雖然噯氣但不至于有食物腐臭的氣味，所以知道這是中氣虛弱導(dǎo)致的。

沈明宗說：誤下會導(dǎo)致痞癥，從這里發(fā)汗病解之后也可形成痞癥可知，發(fā)汗、催吐、攻下，都會損傷體內(nèi)正氣。然而最虛弱的地方，就是邪氣容易侵入的地方，所以輕微的邪氣從虛弱之處內(nèi)陷，濁陰之氣向上逆行沖犯心胸，就會導(dǎo)致胃脘部痞塞堅硬，噯氣持續(xù)不停止。

旋復(fù)代赭石湯方

旋復(fù)花三兩、人參二兩、生姜五兩（切碎）、代赭石一兩、半夏半升（洗凈）、甘草三兩（炙）、大棗十二枚（擘開）

以上七味藥，加水一斗，煮取六升，去掉藥渣后再煎，煎至三升，每次溫服一升，一日服三次。

【方解】羅天益說：經(jīng)過發(fā)汗、催吐、攻下，病邪解除之后，邪氣雖然去除，但胃氣已經(jīng)虧損。胃氣既然虧損，三焦因此失去正常功能，清陽之氣沒有歸處而不能上升，濁陰之氣沒有容納之所而不能下降，所以邪氣滯留，水飲潛伏上逆，因此出現(xiàn)胃脘部痞塞堅硬，噯氣持續(xù)不停止的癥狀。方中用人參、甘草滋養(yǎng)正氣、補益虛損，生姜、大棗調(diào)和脾胃、養(yǎng)護胃氣，如此對于安定中焦脾胃已經(jīng)做得很周全了。再用質(zhì)地沉重的代赭石，使其收斂上浮之氣、鎮(zhèn)降上逆之沖；用辛味的旋復(fù)花，來宣暢氣機、滌除水飲。輔助人參使氣歸于下焦，輔助半夏在上焦蠲除水飲，濁氣下降則痞塞堅硬之癥可以消除，清陽上升則噯氣之癥可以解除。觀察仲景治療少陰病水氣向上凌心，用真武湯來鎮(zhèn)攝；治療下焦滑脫不能固攝，用赤石脂禹余糧湯來固澀；這里胃虛導(dǎo)致氣機升降失常，又用這種方法來調(diào)理，就能使胸中由閉塞轉(zhuǎn)為通暢。這些使氣機歸元、固攝下焦的方法，各自精妙到了如此程度。

傷寒患者經(jīng)過劇烈的嘔吐和峻下之后，身體極度虛弱，又大量出汗，這是因為患者體表之氣郁滯不暢，醫(yī)生又給予飲水，以促使發(fā)汗，因而導(dǎo)致呃逆。之所以會這樣，是因為胃中寒冷的緣故。

【注釋】傷寒患者經(jīng)過劇烈的嘔吐和峻下之后，體內(nèi)津液極度虧虛?；颊叱霈F(xiàn)面色發(fā)紅，這是體表之氣郁滯的表現(xiàn)，同時口渴想要喝水，醫(yī)生又給予湯水，以幫助發(fā)汗，因而導(dǎo)致呃逆。之所以如此，是因為劇烈的嘔吐和攻下已經(jīng)使中焦虛弱，又發(fā)汗導(dǎo)致陽氣從體表散失，所以說這是胃中虛寒的緣故。適宜用吳茱萸湯，溫補中焦、降逆止呃。

【按語】胃主收納，向下與腸道相通。如果胃的功能失常，就不能向下輸送至大小腸，不但不能收納，反而會使內(nèi)容物上逆而出。食物無聲吐出，稱為吐；聲音與食物一起吐出，稱為嘔；只有聲音而無食物吐出，稱為干嘔。干嘔，就是噦，因為有噦噦的聲音，所以叫做噦。在《傷寒論》中，認(rèn)為嘔相對較輕，噦相對較重。這是因為胃中有食物，食物與氣一起上逆，對胃的損傷較輕；胃中空虛，只有氣上逆，對胃的損傷較重。噦，如果與三陰癥同時出現(xiàn)，屬于虛寒；與三陽癥同時出現(xiàn)，屬于實熱。虛寒的情況，可選用四逆湯、理中湯、吳茱萸湯等；實熱的情況，可選用調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯等，酌情選用，不要認(rèn)為出現(xiàn)噦就是胃衰敗而不能攻下?！秱摗分姓f，傷寒出現(xiàn)噦且腹部脹滿，觀察患者二便情況，了解哪一部位不通利，通利后病癥就會痊愈。另外，世上有人將噦說成是呃逆、吃逆、噫氣，這都是不對的。噦的聲音和氣息，從胃向上出于口，有噦噦的聲音，聲音粗壯且急迫；呃逆的聲音，氣從臍下向上沖，出口時發(fā)出“格兒”的聲音，聲音散漫不連續(xù)。所謂呃逆，就是《傷寒論·平脈篇》中所說的“饐饐”，是氣噎結(jié)發(fā)出的聲音。觀察呃逆的人，喝冷水會立即發(fā)出“格”的聲音，噦則不會，由此便可知道二者的區(qū)別。吃逆、噫氣，就是現(xiàn)在所說的噯氣，因為進食過快過飽，當(dāng)時就噯氣，且沒有食物腐臭氣味，所以叫做吃逆。因為過食導(dǎo)致傷食，過后噯氣有食物腐臭氣味，所以叫做噫氣。噦、饐、噯、噫，都是有聲無物，雖然都屬于氣上逆，但也有虛實寒熱、輕重新久的區(qū)別。甚至有人將咳逆說成是呃逆，殊不知咳逆就是現(xiàn)在所說的喘嗽，這是將二者混為一談，都是不仔細考證的過錯，而這其中關(guān)乎治療的得失利害，不能不加以分辨。干嘔就是噦，咳逆就是喘嗽。詳細內(nèi)容在《金匱要略》中。

【集注】程應(yīng)旄說：噦這一病癥，有虛證有實癥。虛證是因胃冷而得，這是因為在劇烈的嘔吐和攻下之后，陰虛而陽氣無所依附，因而出現(xiàn)面色發(fā)紅，又因不能出汗，導(dǎo)致體表之氣郁滯不暢。醫(yī)生把面色發(fā)紅誤認(rèn)為是熱氣郁滯，又給予水以發(fā)汗，致使大汗出，卻不知陽氣隨汗外泄而胃虛，水液在體內(nèi)積聚而邪氣阻隔，胃氣虛弱，怎么會不干嘔呢！

汪琥說：傷寒患者在經(jīng)過劇烈的嘔吐和峻下之后，已經(jīng)極度虛弱了！又大量發(fā)汗是為什么呢？是因為患者體表之氣郁滯不暢，面部的氣色就好像外來的邪氣郁滯在體表一樣。這實際上是陽明胃腑極度虛弱，浮熱之氣上升到面部，醫(yī)生誤認(rèn)為是邪熱過盛、胃燥嚴(yán)重，不能出汗，又給予水來幫助發(fā)汗，因而導(dǎo)致干嘔。