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辮太陽病脈癥并治下篇1－1（第1頁）

太陽中風(fēng)是風(fēng)邪傷衛(wèi)，傷寒是寒邪傷營，這些內(nèi)容在上篇和中篇已經(jīng)講清楚了。現(xiàn)在風(fēng)寒同時傷人，營衛(wèi)都生病的情況，作為下篇的內(nèi)容。風(fēng)寒這兩種邪氣，大多是一起出現(xiàn)的。有寒的時候不一定沒有風(fēng)，有風(fēng)的時候也不一定沒有寒。當(dāng)風(fēng)寒一起侵襲人體，營衛(wèi)都會生病。這類病癥都沒有汗，所以都被看作是實邪。為此，設(shè)立了大青龍湯的雙解治法，用來發(fā)散寒邪閉阻在外、風(fēng)邪郁滯在內(nèi)，導(dǎo)致的無汗煩躁癥狀，讓邪氣隨著汗出來解除。不過，使用大青龍湯之前，必須確認(rèn)患者脈象不微弱，且沒有少陰病的癥狀，否則不能用。如果誤用了，就會導(dǎo)致大汗淋漓，出現(xiàn)四肢厥冷、筋肉跳動等癥狀，甚至引發(fā)亡陽的變證。為了避免這種情況，又設(shè)立了真武湯，用來救治誤用大青龍湯的失誤。對于表寒里熱的病癥，大青龍湯是合適的。但如果表里都熱，大青龍湯就不夠用了，這時要用白虎湯來輔助。對于寒熱癥狀較輕的情況，還有桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯，這些都是同時解表和營衛(wèi)的治法。把上、中、下三篇的內(nèi)容合起來熟讀，這三種治法就能一目了然。用這些方法來治療，或許就不會亂了。

太陽中風(fēng)，脈象浮緊，發(fā)熱怕冷，身體疼痛，不出汗且煩躁的，用大青龍湯主治。如果脈象微弱，出汗怕風(fēng)，就不能服用，服用后會出現(xiàn)四肢厥冷，筋肉跳動，這是錯誤的治療。

【注釋】太陽中風(fēng)，脈象本應(yīng)浮緩，現(xiàn)在脈象浮緊，這是中風(fēng)病兼有傷寒的脈象。中風(fēng)時身體本不應(yīng)疼痛，且會自汗，現(xiàn)在身體疼痛、不出汗，這是中風(fēng)病兼有傷寒的癥狀。不出汗且煩躁，是太陽經(jīng)氣郁閉熏蒸所致。風(fēng)為陽邪，寒為陰邪。陰寒郁閉在體表就會無汗，陽熱在體內(nèi)熏蒸就會煩躁，這是風(fēng)寒同時侵襲，營衛(wèi)同病，所以將麻黃湯、桂枝湯合方再加石膏，制成大青龍湯，用來解除營衛(wèi)同病的實邪。如果脈象微弱，出汗怕風(fēng)，即便有煩躁，那也是少陰病的煩躁，不是太陽病的煩躁。禁止服用。服用后會出現(xiàn)四肢厥冷、筋肉跳動的病癥，加速亡陽的變證。所以說：這是錯誤的治療。

【集注】成無己說：風(fēng)邪并于衛(wèi)氣，會導(dǎo)致營弱衛(wèi)強(qiáng)；寒邪并于營氣，會導(dǎo)致營強(qiáng)衛(wèi)弱?，F(xiàn)在風(fēng)寒同時侵襲，所以營衛(wèi)都處于實癥，適宜用大青龍湯主治。喻昌說：大青龍湯是為太陽病無汗而設(shè)，與麻黃湯證有何不同？因為兼見煩躁這一癥狀，所以非用此方法不可解。程應(yīng)旄說：這個方劑不是為煩躁而設(shè)，而是為不出汗的煩躁而設(shè)。如果脈象微弱，出汗怕風(fēng)，即便有煩躁癥狀，也是少陰病陽氣亡失的表現(xiàn)，與不出汗而郁熱熏蒸的情況完全不同。

傷寒，脈象浮緩，身體不疼痛，只是沉重，偶爾有減輕的時候，沒有少陰病癥狀的，用大青龍湯發(fā)汗。

【注釋】傷寒脈象本應(yīng)浮緊，現(xiàn)在脈象浮緩，這是傷寒病兼有中風(fēng)的脈象。傷寒時身體本應(yīng)疼痛，現(xiàn)在身體不疼痛，這是傷寒病兼有中風(fēng)的癥狀。身體輕，說明邪在陽分；身體重，說明邪在陰分；偶爾有減輕的時候，是說身體沉重但有時會變輕。如果只想睡覺，身體沉重且沒有減輕的時候，這是少陰病的癥狀?，F(xiàn)在沒有只想睡覺的癥狀，身體雖重但偶爾變輕，那就不是少陰病，而是營衛(wèi)同病的太陽病。脈象雖浮緩，但癥狀是無汗，屬于實邪，所以也用大青龍湯發(fā)汗。前一條以脈象微弱、出汗作為禁忌，這一條以沒有少陰病癥狀來闡明，可謂審察極為詳盡慎重。這兩條承接上篇首條、次條，中篇首條、次條，再次揭示太陽病風(fēng)寒兩傷的情況，作為下篇營衛(wèi)同病的提綱。此后凡是提到太陽中風(fēng)傷寒，涉及營衛(wèi)同病的，都指這兩條而言。

【集注】方有執(zhí)說：對于大青龍湯，一處說“主之”，一處說“發(fā)之”，為什么呢？說“主之”，是因為煩躁癥狀急切，屬于動態(tài)表現(xiàn)而言；說“發(fā)之”，是因為身體只是沉重，相對沉靜而言。

喻昌說：“無少陰證，但重乍有輕時”這六個字，早已明確指出關(guān)鍵。說只是身體沉重而沒有少陰病嗜睡的癥狀，可知有寒邪因素。況且偶爾有減輕的時候，不像少陰病那樣晝夜都沉重，又可知兼有風(fēng)邪因素，所以可以果斷地驅(qū)散在表的風(fēng)寒。如果脈象微弱，身體沉重且嗜睡，那就自顧少陰病都來不及，怎敢用大青龍湯發(fā)汗呢？又說：仔細(xì)研讀這兩條文義，傷風(fēng)脈象本應(yīng)浮緩，反而出現(xiàn)浮緊；傷寒脈象本應(yīng)浮緊，反而出現(xiàn)浮緩，這就是傷風(fēng)見寒，傷寒見風(fēng)，毫無疑問。又應(yīng)當(dāng)辨別沒有少陰病癥狀夾雜，那么使用青龍湯，就萬無一失。所以脈象微弱時，就不可用大青龍湯，因為少陰病脈象必定微細(xì)。方氏注釋將“弱”字牽強(qiáng)地與中風(fēng)脈象“陽浮陰弱”聯(lián)系起來解釋。卻沒有想到中風(fēng)脈象以及誤汗等癥狀，在太陽上篇已經(jīng)詳細(xì)闡述，此處重點在于區(qū)分少陰病，因為太陽膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)互為表里，對于陰虛之人，表邪不等傳經(jīng)，就可能從膀胱直接侵襲腎臟。況且兩感夾陰等病癥，臨證時尤其應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審察，假設(shè)少陰不虛，表邪怎能跨越經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)身體沉重、嗜睡等癥狀呢！所以有少陰病癥狀時，不得已要解表散邪，自然有溫經(jīng)散邪、相互兼顧的方法，怎能直接使用青龍湯這樣的猛劑，立刻鏟除孤陽之根呢！

魏荔彤說：身體沉重這一癥狀，必須辨別清楚，如果嗜睡且一直沉重，那就屬于少陰病。誤發(fā)其汗，出現(xiàn)上厥下竭的，是少陰有熱；出現(xiàn)筋肉跳動的，是少陰有寒。無論哪種情況，都犯了誤汗的禁忌。

大青龍湯方劑組成

麻黃（去掉節(jié)，六兩）、桂枝（二兩）、甘草（炙，二兩）、杏仁（去掉皮和尖，四十枚）、生姜（切成片，三兩）、大棗（掰開，十二枚）、石膏（打碎，用絲綿包裹，大小如雞蛋）

以上七味藥，用水九升，先煮麻黃，煮去二升水，去掉上面的浮沫，放入其他藥物，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，以微微出汗為宜。如果汗出過多，用溫粉撲身。服用一劑后出汗，就停服后面的藥。如果再次服用，汗出過多會導(dǎo)致陽氣亡失，進(jìn)而身體虛弱、怕風(fēng)，煩躁得不能入睡。

【方解】之所以叫大青龍湯，是取龍興云致雨的含義。治療風(fēng)邪離不開桂枝，治療寒邪離不開麻黃，將桂枝湯、麻黃湯合為一方，所以是治療風(fēng)寒同時侵襲人體的主方。兩種病癥都無汗，所以減去芍藥，不希望它有收斂作用；兩種病癥都煩躁，所以加石膏來解除熱邪。如果沒有煩躁癥狀，那就應(yīng)當(dāng)用麻黃桂枝各半湯。仲景在解表方劑中加入大寒且辛甘的藥物，由此可知，麻黃湯證的發(fā)熱，熱全在表；大青龍湯證的煩躁，熱已涉及肌表和內(nèi)里。疾病初起在太陽階段就用石膏，是因為它辛能解肌表之熱，寒能清胃火，甘能生津液，這是預(yù)先保護(hù)陽明、保存津液的重要舉措。醫(yī)術(shù)不精的醫(yī)生對此疑惑畏懼，該用不用，必然導(dǎo)致熱邪結(jié)聚在陽明，出現(xiàn)斑疹、發(fā)黃、狂躁、昏冒等各種變癥。由此可見，石膏是治療中風(fēng)傷寒的重要藥物，與麻黃、桂枝配伍就有了青龍湯之名，與知母、甘草配伍就有了白虎湯之稱。服用后要微微出汗，汗出過多就用溫粉撲身。一劑藥后出汗就停服，這是告誡人們，即便適合發(fā)汗的病癥，也不可發(fā)汗過度。所以仲景在桂枝湯中不用麻黃，是不想讓它大量發(fā)汗；在麻黃湯中用桂枝，是擔(dān)心發(fā)汗太過而無法控制。如果不謹(jǐn)慎遵守這些用藥方法，汗出過多導(dǎo)致陽氣亡失，就會發(fā)生各種變證，體表變得空虛，不能抵御風(fēng)邪，陰寒過盛會格拒陽氣，從而更加煩躁，不能入睡。

【集解】許叔微說：仲景治療傷寒，首先用桂枝湯，其次用麻黃湯，再次用青龍湯。桂枝湯治療風(fēng)邪，麻黃湯治療寒邪，青龍湯兼治風(fēng)寒，無論何時，只要用于脈象和癥狀與之相符的患者，無不藥到病除?，F(xiàn)在的人都能說出這些，卻不明白前人處方用藥的意圖，大多不敢使用，這也不足為奇。

吳綬說：大青龍湯，治療傷寒發(fā)熱、怕冷、不出汗、煩躁不安，脈象浮緊或浮數(shù)的病癥，急用此湯發(fā)汗就能痊愈，這是仲景的精妙方法。就好比天氣酷熱到極點，一場雨過后就涼爽了，其中的道理顯而易見。如果不明白這個道理，看到患者煩躁發(fā)熱，就用寒涼藥物，危害之大難以言表！如果脈象微弱，出汗怕風(fēng)，就不可使用；如果誤用，危害也不小。所以脈象和癥狀不明確的時候，很多人不敢使用。

脈象浮且緊，浮脈主風(fēng)邪，緊脈主寒邪，風(fēng)邪會損傷衛(wèi)氣，寒邪會損傷營氣。營衛(wèi)同時受病，就會出現(xiàn)骨節(jié)劇烈疼痛的癥狀，此時應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，而不可使用攻下之法。

【注釋】這是在闡明風(fēng)寒同時侵襲人體，導(dǎo)致營衛(wèi)俱病的含義。浮脈，是風(fēng)邪所致的脈象；風(fēng)屬陽，衛(wèi)氣也屬陽。緊脈，是寒邪所致的脈象；寒屬陰，營氣也屬陰，它們各自按照同類相感的規(guī)律侵襲人體。營衛(wèi)同時受病，出現(xiàn)骨節(jié)劇烈疼痛，這是應(yīng)用大青龍湯發(fā)汗的脈象和癥狀表現(xiàn)。此時雖然有發(fā)熱、煩躁的癥狀，但熱邪在肌表而不在胃腑，所以不可使用攻下之法。

患太陽病，經(jīng)過發(fā)汗后，汗出而病卻沒有解除，患者仍然發(fā)熱，胃脘部悸動不寧，頭目眩暈，身體肌肉跳動，顫抖搖晃甚至想要撲倒在地，這種情況適宜用真武湯主治。

【注釋】這一條是對第一條的引申，是向醫(yī)者展示救治誤治變證的方法。第一條說的是誤汗，這一條說的是過汗，兩條相互補(bǔ)充以闡明其中的道理。這兩種情況都屬于陽氣亡失，所以都應(yīng)當(dāng)用真武湯主治，通過扶助陽氣、抑制陰氣來救治誤治導(dǎo)致的變證。大量出汗后，發(fā)熱仍然沒有解除，這是陽氣在體表散失；胃脘部悸動，感覺跳動不安，是因為陽虛不能內(nèi)守；頭目眩暈，即頭暈?zāi)亢?，是由于陽氣衰微，氣不能上升；身體肌肉跳動，是因為陽虛導(dǎo)致津液干涸，經(jīng)脈失去滋養(yǎng)。“振”是聳動的意思；“振振欲擗地”，是指身體不停地聳動搖晃，無法站立起來，幾乎要摔倒在地，這是因為陽虛，氣力不能支撐身體。

【集注】張璐說：這是為誤用大青龍湯而導(dǎo)致變證的情況制定的治療方法。雖然出汗很多但熱卻不退，這表明邪氣沒有完全清除而正氣已經(jīng)嚴(yán)重受損，況且里虛會導(dǎo)致悸動，上焦虛會導(dǎo)致眩暈，經(jīng)脈虛會導(dǎo)致肌肉跳動，身體振顫搖晃，處處都顯示出陽氣亡失的征象，所以使用真武湯，這是采用把關(guān)坐鎮(zhèn)的治療策略。

汪琥說：有人問，治療的關(guān)鍵不在表證，為什么方劑中還用生姜呢？這是因為疾病是由于過度發(fā)汗引起的，雖然沒有郁熱需要發(fā)散，但內(nèi)外的寒邪仍然存在，使用生姜，是因為它既能溫里又能發(fā)散。

真武湯方

見《傷寒論》少陰篇。