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辮太陽病脈癥并治上篇1－5（第2頁）

【集注】程知說：這表明表證誤下，會出現(xiàn)結(jié)胸和熱利的變證，不可不謹(jǐn)慎。脈象既然微弱，就是寒邪結(jié)聚在胃脘部，按照治法應(yīng)當(dāng)溫散。醫(yī)生見到胃脘部痞結(jié)，就用攻下之法導(dǎo)致下利，這是錯誤的治療方法。

汪琥說：患太陽病兩三日，不能安臥只想起身，胃脘部熱結(jié)，似乎可以攻下；然而脈象微弱，說明患者體內(nèi)原本就有寒邪，怎么可以攻下呢？

患太陽病，外在的表證還沒有解除，卻多次使用攻下之法，于是出現(xiàn)協(xié)熱下利；下利不止，胃脘部痞塞堅硬，這是表里證都沒有解除的情況，應(yīng)當(dāng)用桂枝人參湯主治。

【注釋】這是承接上條中脈象微弱、協(xié)熱下利的內(nèi)容，進(jìn)一步詳細(xì)說明其癥狀，以明確治療方法?！巴獍Y未除”，指太陽病的癥狀還沒有解除，卻多次攻下，說明攻下不止一次。里因多次攻下而虛弱，于是表熱協(xié)同入里導(dǎo)致下利，下利不止，這是里虛不能固攝。胃脘部痞塞堅硬，是里虛而邪氣結(jié)聚。外證沒有解除，即表證未解，所以用桂枝來解表。下利、胃脘部痞塞堅硬，是里因攻下而虛弱，邪氣從寒而化，其脈象必然如同上文所說的微弱，所以用人參、白術(shù)、干姜、炙甘草來溫里，這是在溫補中同時解除表里之邪的方法。如果脈象有力，就應(yīng)當(dāng)采用甘草瀉心湯的治法了。

【集注】喻昌說：誤下導(dǎo)致里虛，外熱乘虛而入，轉(zhuǎn)變?yōu)橄吕恢梗@是里虛不能固攝；胃脘部痞塞堅硬，是正氣虛弱而邪氣壅實，中間形成阻滯，痞塞不通。因為表證未除，所以用桂枝來解表。因為里虛，所以用理中湯來調(diào)和。這個方劑就是理中湯加桂枝，只是改變了名稱，是治療虛痞和下利的方法。

李中梓說：經(jīng)典中說：有桂枝湯證，醫(yī)生反而攻下，導(dǎo)致下利不止，用葛根黃芩黃連湯治療。而這里卻用桂枝人參湯。為什么用藥有溫涼的差異呢？因為彼處只是說攻下，此處卻說多次攻下；彼處只是說下利，此處卻說下利不止。綜合這兩條論述品味，自然可以看出虛實的區(qū)別。

程知說：表證誤下，下利不止，伴有氣喘和汗出的，用葛根芩連湯治療。胃脘部痞塞堅硬的，用桂枝、人參、白術(shù)治療。一個是救治表邪入里的實熱，一個是救治表邪入里的虛寒，都是表里雙解的方法。

程應(yīng)旄說：協(xié)熱下利，一直以來都認(rèn)為是陽邪陷入下焦，果真如此，怎么能用理中湯呢？大概是不了解下利有寒癥和熱癥兩種情況。

桂枝人參湯方

桂枝（四兩）、甘草（四兩，炙）、白術(shù)（三兩）、人參（三兩）、干姜（三兩）

以上五味藥，加入九升水，先煮除桂枝外的四味藥，煮至剩下五升，再加入桂枝繼續(xù)煮，煮至剩下三升，濾去藥渣，每次溫服一升，白天服用兩次，夜晚服用一次。

患太陽病，表現(xiàn)為桂枝湯證，醫(yī)生反而用攻下之法，導(dǎo)致下利不止，脈象急促，這表明表證還沒有解除，若出現(xiàn)氣喘并且汗出的癥狀，應(yīng)當(dāng)用葛根黃芩黃連湯主治。

【注釋】這是承接上一條內(nèi)容，又講述了協(xié)熱下利且脈象急促的情況，以區(qū)別其治療方法。患太陽病呈現(xiàn)桂枝湯證，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯解肌發(fā)表，然而醫(yī)生反而用攻下之法，致使下利不止，這是因為誤下，使表熱協(xié)同陷入體內(nèi)，從而導(dǎo)致下利不止。如果表證未解，脈象和緩無力，即便出現(xiàn)下利和氣喘的里證，按照治法應(yīng)當(dāng)用桂枝人參湯來治療下利，或者用桂枝加杏子厚樸湯來治療氣喘。如今下利不止，脈象急促有力，汗出且氣喘，雖然表證未解，但不惡寒，這說明熱邪已經(jīng)陷入陽明經(jīng)，即便有類似桂枝湯證的表證，也應(yīng)當(dāng)用葛根黃芩黃連湯主治。方中以四倍劑量的葛根作為君藥，黃芩、黃連、甘草作為佐藥，其主要作用是解除陽明經(jīng)的肌表之邪，同時清除胃中的里熱，這是在清解之中兼顧解除表里之邪的方法。如果脈象沉遲，或者脈象微弱，那就表明里寒且虛，又應(yīng)當(dāng)用理中湯加桂枝來治療。由此可見，上一條所說的協(xié)熱下利、下利不止、胃脘部痞塞堅硬、表里不解的情況，脈象若不微弱，必然是沉遲的。

【按語】協(xié)熱下利有兩種證型，依據(jù)脈象的陰陽來分辨虛實，從而確定主治方劑，固然是恰當(dāng)?shù)?。然而，還不可不分辨下利糞便的性狀，如是否粘穢或大便泄瀉，清稀如水，狀如鴨屎之證，小便顏色是白還是赤，以及脈象有力還是無力。

【集注】成無己說：病癥中有汗出且氣喘的情況，這里說的是自汗出并且氣喘，是邪氣在體表過盛所導(dǎo)致。而“喘而汗出”，說的是因為氣喘而汗出，這是里熱內(nèi)盛、氣機(jī)上逆所導(dǎo)致，所以用葛根黃芩黃連湯，以疏散表邪、清除里熱。

方有執(zhí)說：下利癥狀與上一條相同。但上一條用理中湯，是因為胃脘部痞塞堅硬、脈象微弱，屬于寒證。這里用黃芩、黃連，是因為氣喘、汗出、脈象急促，屬于熱證。

喻昌說：太陽病原本沒有攻下之法，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯解表，醫(yī)生反而用攻下之法，那么在太陽經(jīng)的邪熱，還沒有傳至陽明經(jīng)的表，就已經(jīng)進(jìn)入陽明經(jīng)的里。所以脈象急促，汗向外泄，熱向上沖就導(dǎo)致氣喘，向下沖就導(dǎo)致泄瀉。因此舍棄桂枝湯而用葛根，專門主治陽明經(jīng)的表證，加黃芩、黃連以清除里熱，這樣不用專門治療氣喘，氣喘就能停止，不用專門治療下利，下利就能止住。這又是太陽經(jīng)與陽明經(jīng)表里雙解的變通治法。

汪琥說：誤下使腸胃虛弱，被熱邪所乘，于是下利不止，這并非腸胃真正虛弱的病癥，而是胃中有邪熱，向下傳到腸道從而導(dǎo)致泄瀉。脈象急促，指的是脈象數(shù)而時有一止，然后又恢復(fù)跳動，這是陽熱獨盛的脈象。脈象急促顯示有陽熱，可知表證未解，這里的表證是陽明經(jīng)病癥，并非仍然是太陽經(jīng)桂枝湯證的表證。氣喘并且汗出，也是陽明胃腑里熱內(nèi)盛、氣機(jī)上逆所導(dǎo)致，并非太陽經(jīng)風(fēng)邪壅滯導(dǎo)致的氣喘，也不是桂枝湯證汗出的癥狀。所以應(yīng)當(dāng)解除陽明經(jīng)表邪，清除胃腑里熱。