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辮少陽病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

【集注】方有執(zhí)說：三陽經都出現病癥，卻單獨從少陽經用小柴胡湯治療，是因為太陽經、陽明經的邪氣輕微，少陽經靠近里且里證出現，所以只從少陽經和解，能一舉三得。

喻昌說：本應當按照三陽合病的治法使用解表之法，但手足溫暖且口渴，表明外邪逼近少陽經，向里傳變的趨勢已經明顯，如果再用辛甘發(fā)散的藥物，就會加重熱邪且大量耗傷津液。所以用小柴胡湯的和解之法，使陽邪解除而陰津不受損傷，一舉兩得。小柴胡湯應當按照加減法，不嘔吐而口渴的，去掉半夏，加天花粉為好。

張志聰說：手足溫，是指手足不冷。不是病人自己感覺溫暖，而是診脈的人觸摸感覺到的。不然為什么既說身體發(fā)熱，又說手足溫呢？

汪琥說：這一條是三陽經同時發(fā)病，而少陽經的邪氣居多。太陽傷寒到了四五天的時候，不說發(fā)熱怕風，只說身體發(fā)熱，這是太陽經的邪氣逐漸衰退。其兼有的陽明經癥狀，不說鼻干不能平臥，只說頸項部拘強，這是陽明經的邪氣也將要衰退。只有脅下脹滿是少陽經的特有癥狀，何況還兼見手足溫暖且口渴，這表明邪氣將要傳里的趨勢已經很明顯。

陽明病，出現潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅脹滿沒有緩解的，用小柴胡湯治療。

【注釋】陽明病出現潮熱，通常大便應該硬結，小便頻數?，F在大便稀溏，小便正常，由此可知不是陽明腑實證的潮熱。況且還有胸脅脹滿不緩解的少陽經癥狀呢？所以不按照陽明病治療，而是從少陽經論治，用小柴胡湯主治。

【集注】王肯堂說：陽明病，是胃家實?，F在說大便稀溏卻稱陽明病，是說有陽明病的外在癥狀，如身體發(fā)熱、出汗，不怕冷反而怕熱。

程應旄說：如果患陽明病且出現潮熱，似乎是胃家實的征象。但胃家實必然大便硬結且小便頻數，現在大便稀溏，小便正常，說明這個熱不是入腑的實熱。再結合胸脅部的癥狀來判斷，那么用小柴胡湯治療就毫無疑問了。

陽明病，出現脅下硬滿，不大便而且嘔吐，舌上有白苔的，可給予小柴胡湯。服用后上焦得以通暢，津液能夠下行，胃氣因而調和，身體就會微微出汗而病解。

【注釋】陽明病，不大便，脅下硬滿且嘔吐，這是陽明之邪傳至少陽的病癥。如果舌上苔黃且干澀，表明陽明的熱邪尚未盡除，就應當用大柴胡湯表里雙解?，F在舌上苔白且滑潤，說明邪氣已傳至少陽，所以可以用小柴胡湯和解。使得上焦通暢，嘔吐就能停止；津液下行，大便就能通暢；胃氣調和，脅下脹滿消除，那么身體必然會微微出汗，病也就隨之解除了。

【集注】程知說：這里說的是陽明兼少陽的病癥，適宜用小柴胡湯。不僅大便溏薄表明胃還未堅實，即使不大便且嘔吐，也說明邪氣還未完全入里。硬滿在脅部而不在腹部，舌苔白而不黃，這些大多是少陽的癥狀。所以應當用小柴胡湯分解陰陽，使上下通暢調和，微微出汗，表里之邪就能一并解除。

程應旄說：脅下硬滿，不大便且嘔吐，這是大柴胡湯的適應證。這里用小柴胡湯，是因為舌上有白苔，還帶有表寒。如果舌苔不滑潤而干澀，就是所說的舌上干燥且心煩，想要飲水數升，這表明里熱已經耗傷津液，就不能用這個湯了。又說：上焦得以通暢，針對脅下硬滿而言；津液能夠下行，針對舌苔與嘔吐而言；胃氣因而調和，針對不大便而言。上一條陽明病，從潮熱表現出來，這一條陽明病，從不大便表現出來。

凡是具有柴胡湯適應證的病癥，卻用攻下之法，如果柴胡湯的癥狀沒有消失，可再次給予柴胡湯，服藥后一定會出現蒸蒸發(fā)熱且振顫，隨后發(fā)熱汗出而病解。

【注釋】凡是具有柴胡湯適應證的病癥，不用柴胡湯治療，反而用攻下之法，若沒有引發(fā)其他變證，柴胡湯的癥狀仍然存在，就可以再次給予柴胡湯使病解除。只是因為誤下，正氣必然虛弱，所以病解時一定會出現蒸蒸發(fā)熱，振顫惡寒，這是正邪交爭的表現，之后汗出病就會解除。

【集注】方有執(zhí)說：蒸蒸發(fā)熱且振顫，這是戰(zhàn)汗的表現，必然如此而后病解，是因為誤下后里氣虛弱。

程知說：邪氣回到肌表，所以會蒸蒸發(fā)熱；誤下后正氣虛弱，所以會振顫。

患病六七天，脈象遲而浮弱，惡風寒，手足溫暖，醫(yī)生多次用攻下之法，之后病人出現不能進食，脅下滿痛，面目及全身發(fā)黃，頸項拘強，小便困難等癥狀。如果此時給予柴胡湯，必然會出現肛門重墜的感覺。本來口渴，但飲水后嘔吐的，就不適合用柴胡湯。進食后會呃逆。

【按語】“食谷者噦”這四個字是衍文。進食后嘔吐的情況是有的，但從來沒有呃逆的情況。

【注釋】患病六七天，正是少陽傳入太陰的時候。脈遲，是太陰的脈象；浮弱，是太陽的脈象；惡風寒，是太陽的癥狀；手足溫暖，是太陰的癥狀。醫(yī)生不用柴胡桂枝湯解表和里，反而多次攻下，導致表里同治都失誤了。現在不能進食，脅下滿痛，雖然看似少陽的癥狀，但實際上并非少陽病。面目及全身發(fā)黃，太陰的癥狀已經具備；頸項拘強，表明陽明之邪尚未解除。小便困難，是多次攻下導致津液耗損的表現。這些都是因為醫(yī)生誤下，致使表里證候混雜，陰陽同時受病。如果因為有少陽脅下滿痛這一個癥狀，不考慮癥狀是否全部具備，就又錯誤地使用柴胡湯，那么之后必然會出現肛門重墜的情況，這會使邪氣進一步傳入太陰。雖然有口渴的癥狀，但這是多次攻下導致津液耗損的口渴，其飲水就嘔吐，也不是少陽原本的嘔吐癥狀，而是誤下所導致的，所以不適合用柴胡湯。

【集注】程知說：前面說柴胡湯的癥狀，只要見到一個癥狀就可以使用。這里進一步說明脅下滿痛，也有不適合用柴胡湯的情況，以此作為警戒。

程應旄說：從口渴這一個癥狀來辨別，上一條手足溫暖且口渴的，熱在里，沒有經過多次攻下，自身能夠消化水液；現在本來口渴但飲水就嘔吐，可知這個口渴是因為膈間干燥津液耗亡導致的口渴，多次攻下使中焦虛弱，不能消化水液，歸根結底與胃陽沒有關系。既然這樣，那么對于少陽病用柴胡湯，怎么能說只要見到一個癥狀就可以使用呢？又怎么能說誤下后柴胡湯癥狀不消失的，就再次給予柴胡湯呢？