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辮少陽病脈癥并治全篇1－4（第2頁）

【按語】太陽病，發(fā)熱出汗后熱不解除，心下滿悶堅(jiān)硬，出現(xiàn)腹瀉但不嘔吐的，這是表里都虛的情況，屬于桂枝人參湯的適應(yīng)證。如果嘔吐且大便不通暢，這是表里都實(shí)的情況，屬于大柴胡湯的適應(yīng)證。前者脈象微弱，后者脈象必定有力。

患太陽病，過了三陽經(jīng)的傳變周期十多天，醫(yī)生反而多次用攻下之法，又過了四五天，如果柴胡湯證仍然存在，應(yīng)先給予小柴胡湯。如果嘔吐不止，心下拘急不舒，心中郁郁不樂且微微煩悶，這表明病癥還沒有解除，給予大柴胡湯攻下，病就會(huì)痊愈。

【注釋】太陽病，已經(jīng)傳過三陽經(jīng)十多天，醫(yī)生沒有按照六經(jīng)傳變規(guī)律進(jìn)行治療，反而多次使用攻下之法，好在沒有導(dǎo)致變證。又過四五天，只見少陽經(jīng)往來寒熱的柴胡湯癥仍然存在，此時(shí)適宜先給予小柴胡湯，以解表邪、調(diào)和里氣。如果服藥后病沒有痊愈，嘔吐不止，心下脹滿拘急，心中郁郁不樂且微微煩悶，這說明少陽經(jīng)的表證和里證都沒有解除，給予大柴胡湯攻下，既能攻里實(shí)，又能和解表邪，病自然就會(huì)痊愈。

【集注】方有執(zhí)說：“過經(jīng)”和“壞病”情況相同，不知道會(huì)導(dǎo)致什么樣的變逆，卻多次攻下，這恰恰是導(dǎo)致變逆的原因，所以說“反”。多次攻下，陽明雖然沒有受到損傷，但少陽之邪也沒有去除，所以說“柴胡癥仍在”。嘔吐不止，心中郁郁不樂且微微煩悶，這是邪氣侵?jǐn)_少陽和陽明兩經(jīng)，所以說“未解也”。

程知說：這一條說的是過經(jīng)后誤下，可以使用大小柴胡湯的兩解之法。大概因?yàn)榛颊叩男皻庖驗(yàn)槎啻喂ハ露钊?，如果表證沒有解除，必須先用小柴胡湯和解半表之邪，然后才可以兼攻里實(shí)之邪。

程應(yīng)旄說：這一條和陽明經(jīng)中“嘔多，雖然有陽明證也不可攻下”的條文，要仔細(xì)斟酌。陽明證中嘔吐的位置在上，邪氣也在膈之上，還沒有進(jìn)入腑中，所以不可攻下；這一條中嘔吐不止，心下拘急，說明邪氣在膈之下，已經(jīng)屬于胃的范圍，所以可以攻下。可下與不可下，在這些地方千萬不能失誤。

林瀾說：嘔吐不止，說明半表半里證仍然存在，然而心下拘急，心中郁郁不樂且微微煩悶，必定是胃腸中有燥屎，不通過攻下之法去除不行，所以用大柴胡湯兼顧表里進(jìn)行治療。

大柴胡湯方：

柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、半夏（洗凈，半升）、芍藥（三兩）、枳實(shí)（炙，四枚）、大黃（二兩）、生姜（切片，五兩）、大棗（掰開，十二枚）

將以上八味藥，加入一斗二升水，煮取六升，去掉藥渣后再煎，每次溫服一升，一天服用三次。

【按語】許叔微說：大柴胡湯，有一個(gè)方子沒有大黃，有一個(gè)方子有大黃。這個(gè)方子用大黃，是因?yàn)榇簏S有蕩滌蘊(yùn)積熱邪的功效，是治療傷寒病的重要藥物。王叔和說：如果不用大黃，恐怕不能稱為大柴胡湯。而且經(jīng)文中明確說“下之則愈”，如果沒有大黃，用什么來解除心下的拘急呢？應(yīng)該以王叔和的說法為準(zhǔn)。

【方解】柴胡湯證存在，同時(shí)又有里證，所以確立了少陽表里雙解的治法。用小柴胡湯加上枳實(shí)、芍藥，是為了解除表邪、調(diào)和里氣。去掉人參、甘草，是因?yàn)槔餁獠惶?；稍微加大黃，是用來瀉除結(jié)聚的熱邪；加倍使用生姜，是因?yàn)閲I吐不止。

太陽病，已經(jīng)過了三陽經(jīng)的傳變周期十多天，心里有一種泛泛欲吐的感覺，而且胸中疼痛，大便反而溏稀，腹部微微脹滿，心中郁郁不樂且微微煩悶。如果在這之前，患者自己曾經(jīng)過度地催吐、瀉下，就給予調(diào)胃承氣湯；如果不是這樣，就不可以給予。只是想要嘔吐，胸中疼痛，大便微溏的情況，這不是柴胡湯的適應(yīng)癥。因?yàn)橛袊I吐癥狀，所以知道是經(jīng)過了過度催吐、瀉下。

【按語】王肯堂說：“溫溫”應(yīng)當(dāng)是“嗢嗢”。又說：“以嘔”以下，應(yīng)當(dāng)有文字缺失。

【注釋】太陽病，過了三陽經(jīng)傳變周期十多天，若曾經(jīng)催吐、瀉下后病仍不解，是因?yàn)檫^度催吐會(huì)使胸部正氣虛弱，邪熱乘虛侵入胸部，所以心下有泛泛欲吐之感，而且胸中疼痛。過度瀉下會(huì)使里氣虛弱，邪熱乘虛侵入里部，所以大便反而溏稀，腹部微微脹滿，心中郁郁不樂且微微煩悶。詢問得知先前如果確實(shí)經(jīng)過過度催吐、瀉下，那么表邪就會(huì)全部陷入胸腹，此時(shí)所見的癥狀都是里證未和，所以適宜給予調(diào)胃承氣湯攻下以調(diào)和。如果不是這樣，即不是因?yàn)檫^度催吐、瀉下而出現(xiàn)這些癥狀，就不可以用這個(gè)湯。只是想要嘔吐，是少陽病的表現(xiàn)；胸中疼痛，是太陽病的癥狀；大便微溏，是太陽與少陽合病導(dǎo)致的下利，并沒有心下泛泛欲吐、心中郁郁不樂、腹部脹滿、煩熱等癥狀，本來就不可以用承氣湯。然而這也不是柴胡湯癥，所以柴胡湯也不可以用。應(yīng)該按照太陽、少陽合病，出現(xiàn)下利，如果伴有嘔吐的情況，給予黃芩加半夏生姜湯就可以了。

【集注】方有執(zhí)說：胸中疼痛，是邪氣在膈部。如果曾經(jīng)過度催吐，就應(yīng)該有心下泛泛欲吐的癥狀，為什么呢？因?yàn)槲缚谝呀?jīng)被吐傷，邪熱向上結(jié)聚在膈部，所以想要嘔吐卻吐不出來。腹部微微脹滿，心中郁郁不樂且微微煩悶，是邪氣在胃部。如果曾經(jīng)過度瀉下，大便就應(yīng)該微溏，為什么呢？因?yàn)闉a下會(huì)使胃虛，雖然邪氣在胃中較盛，但大便反而不能硬結(jié)。所以說：如果先前自己曾經(jīng)過度催吐、瀉下，就給予調(diào)胃承氣湯。這是說應(yīng)當(dāng)蕩滌胃中的熱邪，以調(diào)和胃氣。“不爾”，是說沒有經(jīng)過過度瀉下。從“但欲嘔”到末尾，是進(jìn)一步說明上文的意思。

喻昌說：太陽病過了三陽經(jīng)傳變周期十多天，心下泛泛欲吐卻吐不出來，患者胸中疼痛，大便反而溏稀，腹部微微脹滿，心中郁郁不樂且微微煩悶，這里有兩種辨別情況：如果曾經(jīng)經(jīng)過大吐、大下，表邪通過嘔吐解除，而且已經(jīng)入里，就可以用調(diào)胃承氣湯的治法；如果沒有經(jīng)過過度催吐、瀉下，只是想要嘔吐，不吐，胸中疼痛，大便微溏，那么這種疼痛不是因?yàn)閲I吐所傷，溏便也不是因?yàn)闉a下所致，調(diào)胃承氣湯的治法就不能用了。

程知說：“過經(jīng)”，是說疾病經(jīng)過七到八日甚至十三日，經(jīng)氣循環(huán)一周后，病仍不解除。豈止十三日，甚至有二十多天的情況。大概過經(jīng)后病不解，病癥必定都在陽經(jīng)流連；如果在陰經(jīng)，又怎么能如此持久呢！連持久都做不到，又怎么能指望患者生存呢？

程應(yīng)旄說：大便溏稀，那么氣就能夠向下排泄，腹部不應(yīng)該脹滿，煩悶也不應(yīng)該郁郁不樂，現(xiàn)在仍然腹部微微脹滿，心中郁郁不樂且微微煩悶，必定是胃中有阻滯停留，而且瀉下后仍然不暢快。病癥屬于陽明證，但又沒有典型的陽明癥狀，而只有少陽癥狀，其中必定有失誤之處，所以要直接探究導(dǎo)致這些癥狀的原因，然后才能從癥狀上認(rèn)識(shí)疾病。